Приложение 1. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача градостроительного плана земельного участка"

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче градостроительного плана земельного участка

"____" _______20__г.

___________________________________________________________________

         (наименование уполномоченного органа государственной власти,

                           органа местного самоуправления)

___________________________________________________________________

1. Сведения о заявителе ¹

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем
1.2	Сведения о юридическом лице, в случае если заявителем является юридическое лицо:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

¹ Заявителями являются правообладатели земельных участков, а также иные лица, указанные в части 11 статьи 57.3 Градостроительного кодекса Российской Федерации

2. Сведения о земельном участке

2.1	Кадастровый номер земельного участка
2.2	Реквизиты утвержденного проекта межевания территории и (или) схемы расположения образуемого земельного участка на кадастровом плане территории, и проектная площадь образуемого земельного участка (указываются в случае, предусмотренном частью 11 статьи 57.3 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
2.3	Цель использования земельного участка
2.4	Адрес или описание местоположения земельного участка (указываются в случае, предусмотренном частью 11 статьи 57.3 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

Прошу выдать градостроительный план земельного участка.

Приложение:_____________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи:_________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/на региональном портале государственных муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу:_______________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:____________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

_____________________________   ________________________________

             (подпись)                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)