Приложение 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство,
внесение изменений в разрешение на
строительство, в том числе в связи с
необходимостью продления срока
действия разрешения на строительство"

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в разрешение на строительство в связи
с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

"___" _____________20___г.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

           (наименование уполномоченного на выдачу разрешений на

          строительство федерального органа исполнительной власти,

         органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

               органа местного самоуправления, организации)

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести изменения в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство на_____месяца (-ев).

1. Сведения о застройщике

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2.	Сведения о юридическом лице:
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения о разрешении на строительство

N	Орган (организация), выдавший (-ая) разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа

Приложение:_________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи:______________________

Результат предоставления услуги прошу:

Направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/на региональном портале государственных и муниципальных услуг
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления, организацию либо в многофункциональный центр предоставления муниципальных услуг, расположенный по адресу:_______________
Направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ______
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

____________________________      ___________________________________

          (подпись)            (фамилия, имя, отчество (при наличии)