Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование переустройства и (или)
перепланировки жилых помещений
в многоквартирных домах"

В администрацию

городского округа Жигулевск

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

от

____________________________________________________________________

    (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

   помещения в многоквартирном доме либо собственники помещения

____________________________________________________________________

  в многоквартирном доме, находящегося в общей собственности двух

       и более лиц, в случае, если ни один из собственников

____________________________________________________________________

        либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                     представлять их интересы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц  указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты документа,  удостоверяющего личность  (серия,  номер,  кем

и когда выдан), место жительства, номер  телефона; для представителя

физического лица указываются: фамилия,  имя, отчество представителя,

реквизиты  доверенности,   которая   прилагается  к  заявлению.  Для

юридических лиц указываются:  наименование,  организационно-правовая

форма, адрес  места  нахождения,   номер   телефона,  фамилия,  имя,

отчество лица,  уполномоченного   представлять интересы юридического

лица,  с  указанием   реквизитов   документа,   удостоверяющего  эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Местонахождение помещения в многоквартирном доме:

____________________________________________________________________

     (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

     муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,

____________________________________________________________________

           строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Собственник (и) помещения в многоквартирном доме: __________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу разрешить ____________________________________________________

                      (переустройство и (или) перепланировку -

                                    нужное указать)

помещения  в  многоквартирном   доме,   занимаемого   на   основании

____________________________________________________________________

       (права собственности, договора найма, договора аренды -

                             нужное указать)

____________________________________________________________________

согласно     прилагаемому     проекту    (проектной    документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ: с "___" _____ 20__ г.

по "___" ______________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ: с ____ по ____ часов

в ________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных лиц  органа  местного  самоуправления  городского

округа  Жигулевск либо  уполномоченного им органа  для проверки хода

работ;

осуществить работы   в   установленные сроки    и    с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Согласие   на   переустройство   и   (или)   перепланировку получено

от совместно проживающих  совершеннолетних членов  семьи  нанимателя

жилого помещения по договору социального найма от "__" _____ 20__ г.

N ____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

Примечание. Подписи   ставятся   в   присутствии должностного  лица,

принимающего документы. В  ином  случае  представляется  оформленное

в письменном виде  согласие   члена   семьи, заверенное нотариально,

с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

        на переустроенное и (или) перепланированное помещение

____________________________________________________________________

          в многоквартирном доме (с отметкой: подлинник или

                     нотариально заверенная копия)

_____________________________________________________ на ___ листах;

2) проект   (проектная    документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки помещения в многоквартирном доме на ___ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого   и  (или) перепланируемого

помещения в многоквартирном доме на ___ листах;

4) заключение органа  по  охране   памятников   архитектуры, истории

и  культуры  о  допустимости   сохранения   переустройства  и  (или)

перепланировки  помещения  в  многоквартирном доме   (представляется

в случаях,  если такое помещение  в  многоквартирном доме  или  дом,

в котором  оно  находится, является памятником архитектуры,  истории

или культуры) на ___ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи нанимателя  на  переустройство и (или)  перепланировку  жилого

помещения на____ листах (при необходимости);

6) иные документы: ________________________________________________.

                       (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"____" __________ 20__ г. __________________________________________

         (дата)           (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                     заявителя)

"____" __________ 20__ г. __________________________________________

         (дата)           (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                     заявителя)

"____" __________ 20__ г. __________________________________________

         (дата)           (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                     заявителя)

"____" __________ 20__ г. __________________________________________

         (дата)           (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                     заявителя)

Документы представлены на приеме "___" _______________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления ________________________

Выдана расписка в получении документов "___" ___________ 20__ г.

Расписку получил "___" _____ __________ 20__ г.  ___________________

                                                 (подпись заявителя)

_____________________________________________. _____________________

   (должность, Ф.И.О. должностного лица,             (подпись

            принявшего заявление)                должностного лица)