Приложение 2. Акт проверки, проведенной в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Приложение 2
к приказу
Департамента здравоохранения
города Севастополя
от 15.01.2021 N 38

________________________________________________________________

                (наименование органа контроля)

_________________________                "___" _______ 20__ г.

(место составления акта)                 (дата составления акта)

                                         ______________________

                                        (время составления акта)

                          Акт проверки,

              проведенной в рамках ведомственного

                контроля качества и безопасности

                    медицинской деятельности

                            N _______

По адресу/адресам: _____________________________________________

                          (место проведения проверки)

На основании: __________________________________________________

________________________________________________________________

     (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена ___________________________ проверка в отношении:

                  (плановая/внеплановая/

                 выездная/ документарная

                    комплексная/целевая)

________________________________________________________________

                (наименование юридического лица)

Дата и время проведения проверки:

"__" _______ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность _____

"__" _______ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность _____

       (заполняется в случае проведения проверок филиалов,

     представительств, обособленных структурных подразделений

            юридического лица по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: ______________________________

                                    (даты проведения проверки,

                                        число рабочих дней)

Акт составлен: _________________________________________________

(наименование органа контроля)

Лицо(а), проводившее проверку: _________________________________

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее -

при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных

организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации

и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ________________________

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

представителя юридического лица)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения (с указанием положений (нормативных) правовых

актов):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения ранее выданных поручений и

предписаний:

________________________________________________________________

        (с указанием реквизитов выданных предписаний)

________________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы: __________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _____________________________

________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

      должность руководителя, иного должностного лица или

        уполномоченного представителя юридического лица)

"___" ________ 20__ г.                        __________________

                                                  (подпись)

Пометка об отказе ознакомления

с актом проверки:                      _________________________

                                       (подпись уполномоченного

                                        должностного лица (лиц),

                                         проводившего проверку)