Приложение. Протокол заседания Комиссии по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения

Приложение
к Положению
о деятельности Комиссии
по отбору пациентов
для проведения процедуры
экстракорпорального оплодотворения

                     Протокол заседания Комиссии

                 по отбору пациентов для проведения

             процедуры экстракорпорального оплодотворения

N ____________                                 "__" _____________ 20__ г.

               заседания Комиссии по отбору пациентов

            для проведения процедуры экстракорпорального

          оплодотворения (наименование медицинской комиссии)

Комиссия в составе:

Председатель комиссии ___________________________________________________

Члены комиссии __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Секретарь комиссии ______________________________________________________

Перечень обсуждаемых вопросов:

О направлении на  лечение  или отказ в направлении пациента _____________

_________________________________________________________________________

Материалы, изученные в ходе заседания комиссии:

Фамилия, имя, отчество пациента _________________________________________

Дата рождения пациента __________________________________________________

Номер полиса обязательного медицинского страхования _____________________

Основной диагноз ________________________________________________________

Код по МКБ ______________________________________________________________

Решение врачебной комиссии:

Направление на лечение __________________________________________________

Наименование выбранной медицинской организации __________________________

_________________________________________________________________________

Отказ в направлении, обоснование ________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

Председатель комиссии: _____________ (подпись)/_________________ (Ф.И.О.)

Члены комиссии:        _____________ (подпись)/_________________ (Ф.И.О.)

                       _____________ (подпись)/_________________ (Ф.И.О.)

                       _____________ (подпись)/_________________ (Ф.И.О.)

Секретарь комиссии:    _____________ (подпись)/_________________ (Ф.И.О.)