Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения Вологодской области от 21 марта 2022 г. N 288 "Об организации оказания медицинской помощи при лечении бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 11. Направление на проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования
Приложение 11. Направление на проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования
Утверждена
приказом департамента
здравоохранения области
от 21.03.2022 N 288
(приложение 11)
форма
Направление на проведение процедуры
экстракорпорального оплодотворения
в рамках базовой программы обязательного
медицинского страхования
__________________ от "__" ___________ 20__ г.
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. пациента, направляемого для проведения экстракорпорального
оплодотворения (далее - ЭКО)
_________________________ ________________________________ ______________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст
пациента)
_________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)
_________________________________________ _______________________________
(полис ОМС) (СНИЛС)
_________________________________________________________________________
(адрес регистрации/места жительства)
_________________________________________________________________________
(код диагноза по МКБ)
_________________________________________________________________________
(первичное/повторное обращение для проведения процедуры ЭКО)
_________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, выдавшей направление)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес, тел., факс, адрес эл. почты)
__________________________________________ ______________________________
(Ф.И.О. председателя комиссии) М.П. (должность)