Приложение 7. Направление на Комиссию по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения

Утверждена
приказом департамента
здравоохранения области
от 21.03.2022 N 288
(приложение 7)

                                                                    форма

                      Направление на Комиссию

                по отбору пациентов для проведения

            процедуры экстракорпорального оплодотворения

1. Номер страхового полиса ______________________________________________

2. Фамилия Имя Отчество _________________________________________________

3. Дата рождения ________________________________________________________

4. Адрес прописки/регистрации в Вологодской области _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Код диагноза по МКБ __________________________________________________

6. Обоснование направления ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Медицинский работник,

направивший пациента    ________________ ______________________ _________

                           должность        фамилия, инициалы    подпись

8. Руководитель медицинской

организации/подразделения   _________________ ___________________________

                                подпись            расшифровка подписи

мп                                          "__" ________________ 20__ г.