Приложение 8. Заявление о направлении документов, содержащих сведения, составляющие врачебную тайну, в Комиссию по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения

Утверждена
приказом департамента
здравоохранения области
от 21.03.2022 N 288
(приложение 8)

                                                                    форма

                 Заявление о направлении документов,

                  содержащих сведения, составляющие

                врачебную тайну, в Комиссию по отбору

                  пациентов для проведения процедуры

                  экстракорпорального оплодотворения

     На  основании  части  3  статьи  13 Федерального закона от 21 ноября

2011  года  N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны  здоровья граждан в Российской

Федерации"    с    письменного  согласия  гражданина  или  его  законного

представителя  допускается  разглашение  сведений, составляющих врачебную

тайну,   другим  гражданам,  в  том  числе  должностным  лицам,  в  целях

медицинского    обследования   и  лечения  пациента,  проведения  научных

исследований,  их  опубликования  в  научных  изданиях,  использования  в

учебном процессе и в иных целях.

     На  основании  вышеизложенного  и  руководствуясь частью 3 статьи 13

Федерального  закона  от  21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны

здоровья граждан в Российской Федерации" _______________________________,

                                                 (Ф.И.О. пациента)

заявляет о своем согласии на направление на Комиссию по  отбору пациентов

для проведения  процедуры  экстракорпорального  оплодотворения  следующих

документов, содержащих сведения, составляющих врачебную тайну:

     -  "Направление  на  Комиссию  но  отбору  пациентов  для проведения

процедуры экстракорпорального оплодотворения ";

     - "Лист обследования пациента";

     -  "Выписка  из  медицинской карты пациента, получающего медицинскую

помощь в амбулаторных условиях";

"__" ______________ ______ г.

Пациент: _________________/________________________________

            (подпись)                   (Ф.И.О.)