Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 11
к приказу Комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 18 марта 2022 г. N 8
В комитет по здравоохранению
Ленинградской области
____________________________
(полное наименование заявителя
Уведомление
о намерении лицензиата осуществлять
медицинскую деятельность (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в
частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково") на территории
Ленинградской области
1 |
Организационно-правовая форма/вид предпринимательства |
|
Полное наименование юридического лица. |
|
|
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
2 |
Сокращенное наименование (в случае, если имеется) |
|
3 |
Фирменное наименование (в случае, если имеется) |
|
4 |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
5 |
Лицензируемый вид деятельности |
медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") |
6 |
Адрес места осуществления деятельности, где лицензиат намерен осуществлять деятельность Перечень работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, по указанному адресу |
|
7 |
Дата предполагаемого начала осуществления деятельности |
|
8 |
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по адресу, не предусмо |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.