Приложение 11. Уведомление о намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") на территории Ленинградской области

Приложение 11
к приказу Комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 18 марта 2022 г. N 8

                                    В комитет по здравоохранению

                                    Ленинградской области

                                    ____________________________

                                    (полное наименование заявителя

                           Уведомление

               о намерении лицензиата осуществлять

             медицинскую деятельность (за исключением

       указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

       организациями и другими организациями, входящими в

         частную систему здравоохранения, на территории

         инновационного центра "Сколково") на территории

                      Ленинградской области

1	Организационно-правовая форма/вид предпринимательства
	Полное наименование юридического лица.
	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Лицензируемый вид деятельности	медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
6	Адрес места осуществления деятельности, где лицензиат намерен осуществлять деятельность Перечень работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, по указанному адресу
7	Дата предполагаемого начала осуществления деятельности
8	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по адресу, не предусмотренному реестром лицензий	Указаны в прилагаемом заявлении о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
9	Контактный телефон
10	Адрес электронной почты (при наличии)
11	Форма получения уведомления о внесении изменений в реестр лицензий (нужное подчеркнуть)	__ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. _ Выдать на руки в МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ). __ В форме электронного документа
12	Получение выписки из реестра лицензий (нужное подчеркнуть)	__ Не требуется. __ Требуется

Руководитель организации-заявителя:

_________________________________________________________

                     (ФИО, подпись)

М.П.                                "__"_________20__г.

Приложение:

1. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий.