Приложение 4. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 4
к приказу Комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 18 марта 2022 г. N 8

    Регистрационный номер: ___________________ от ___________

               (заполняется лицензирующим органом)

                                          В Комитет по

                                          здравоохранению

                                          Ленинградской области

                            Заявление

            о внесении изменений в реестр лицензий на

       осуществление деятельности по обороту наркотических

         средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

            культивированию наркосодержащих растений

N______ от "__"__________20__ года,

предоставленной ______________________________________________,

                   (наименование лицензирующего органа)

N______ от "__"__________20__ года,

предоставленной ______________________________________________,

                    (наименование лицензирующего органа)

В связи с (нужное подчеркнуть):

____ реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

реорганизацией юридического лица в форме слияния;

____  реорганизацией  юридического  лица  в  форме присоединения

лицензиата к другому юридическому лицу;

____ изменением наименования лицензиата, изменением наименования

филиала лицензиата изменением наименования филиала  иностранного

юридического лица;

____ изменением адреса места нахождения  лицензиата,  изменением

адреса места нахождения филиала  лицензиата,  изменением  адреса

места нахождения  на  территории  Российской  Федерации  филиала

иностранного юридического лица;

____  изменением   места   осуществления     лицензируемого вида

деятельности,  связанного  с   переименованием   географического

объекта,  улицы,  площади  или   иной   территории,   изменением

нумерации, в том числе почтового индекса;

____ изменение места или мест осуществления лицензируемого  вида

деятельности при намерении лицензиата прекратить деятельность по

одному  или  нескольким  местам  ее  осуществления,   сведения о

которых содержатся в реестре лицензий;

____ изменение перечня  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих  лицензируемый  вид  деятельности,  при   намерении

лицензиата прекратить деятельность по выполнению работ, оказанию

услуг,    составляющих    лицензируемый    вид     деятельности,

предусмотренных реестром лицензий;

____ изменение места или мест осуществления лицензируемого  вида

деятельности при намерении;

____ лицензиата осуществлять лицензируемый  вид   деятельности в

месте или местах, не предусмотренным реестром лицензий;

____ изменение перечня  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих  лицензируемый  вид  деятельности,  при   намерении

лицензиата    выполнять    работы,    оказывать    услуги,    не

предусмотренным реестром лицензий

N п/п		Сведения о заявителе		Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1		Организационно-правовая форма
		Полное наименование юридического лица
2		Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
3		Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4		Адрес места нахождения юридического лица
5		Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6		Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (п. 6 заполняется в случае реорганизацией юридического лица)		Выдан _______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия __________ N____ Государственный регистрационный номер записи ________ Дата внесения записи в ЕГРЮЛ __________	Выдан ________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия __________ N____ Государственный регистрационный номер записи ________ Дата внесения записи в ЕГРЮЛ __________
7		Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц		Выдан_______________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи___________________ Бланк: серия__________ N____________ Государственный регистрационный номер записи ________ Дата внесения записи в ЕГРЮЛ ________
8		Идентификационный номер налогоплательщика
9		Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе (п. 9 заполняется в случае реорганизацией юридического лица)		Выдан _______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия ________ N______ Адрес_______________	Выдан ________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия ________ N______ Адрес_______________
10		Для заполнения лицензиатом, являющимся иностранным юридическим лицом - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
10.1		наименование иностранного юридического лица
10.2		наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 года N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
10.3		номер записи аккредитации
10.4		дата аккредитации
10.5		идентификационный номер налогоплательщика и
		код причины постановки на учет
11		Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменением места осуществления лицензируемого вида деятельности, связанного с переименованием географического объекта, улицы, площади или иной территории, изменением нумерации, в том числе почтового индекса		Выдан ______________________________________ (наименование органа, принявшего решение) Реквизиты документа
12		Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (п. 12 заполняется при изменением места осуществления лицензируемого вида деятельности, связанного с переименованием географического объекта, улицы, площади или иной территории, изменением нумерации, в том числе почтового индекса)		_____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды выполняемых работ оказываемых услуг:	______________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085)
13		Контактный телефон
		Адрес электронной почты
		(в случае если имеется)
14		Информация по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)		Адрес электронной почты:
15		Форма получения уведомления о внесении изменений в реестр лицензий (нужное подчеркнуть)		___ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. ___ На бумажном носителе лично. ___ В форме электронного документа
16		Получение выписки из реестра лицензий (нужное подчеркнуть)		___ Не требуется. ___ Требуется
17		Изменение места или мест осуществления лицензируемого вида деятельности при намерении лицензиата прекратить деятельность по одному или нескольким местам ее осуществления, сведения о которых содержатся в реестре лицензий
17,1		Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, по которому лицензиат прекращает деятельность (с указание почтового индекса)
				(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указание почтового индекса)
17.2		Дата фактического прекращения деятельности в одном или нескольких местах осуществления деятельности, сведения о которых содержатся в реестре лицензий
18		Изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, при намерении лицензиата прекратить деятельность по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, предусмотренных реестром лицензий
18.1		Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (с указание почтового индекса)
				(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указание почтового индекса)
				(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085)
18.2		Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения предусмотренных реестром лицензий работ, услуг
19		Изменение места или мест осуществления лицензируемого вида деятельности при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности в месте или местах, не предусмотренным реестром лицензий
19.1	Сведения о месте осуществления лицензируемого вида деятельности, не предусмотренного реестром лицензий (с указанием почтового индекса) Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений**		_____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием потового индекса)
19.2	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием адреса места, по которому лицензиат намерен осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)		Лицензия N _________ от__________________ выдана________________________________________
19.3	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования, помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)		Реквизиты документов: 1. Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае, если имеется)________________________ 2. Вид права________________________________ 3. Номер государственной регистрации права_____ ____________________________________________ 4. Дата государственной регистрации права_____________________
19.4	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"		Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны: ____________________________________________ (указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
19.5	Сведения сертификата специалиста, подтверждающего со ответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня		Реквизиты сертификата: _________________________ ______________________________________________
20	Изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, при намерении лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, не предусмотренным реестром лицензий
20.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений** Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) (с указанием почтового индекса)		_____________________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской федерации от 22 декабря 2011 года N 1085) _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием потового индекса)

Сведения о наличии  технической  возможности  использования  при

проведении    выездной     оценки     средств     дистанционного

взаимодействия,  средств  фото-   и   видеофиксации,   а   также

видеоконференц-связи  с  возможностью  идентификации  лицензиата

через федеральную государственную информационную систему "Единая

система  идентификации  и   аутентификации   в   инфраструктуре,

обеспечивающей   информационно-технологическое    взаимодействие

информационных   систем,   используемых    для    предоставления

государственных и муниципальных услуг в электронном формате":

_________________________________________________________________

в лице _________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

  руководителя, иного до