Приложение 7. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 7
к приказу Комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 18 марта 2022 г. N 8

    Регистрационный номер: ___________________ от ___________

               (заполняется лицензирующим органом)

                                          В Комитет по

                                          здравоохранению

                                          Ленинградской области

                           Заявление

  о прекращении деятельности по обороту наркотических средств,

     психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                    наркосодержащих растений

Лицензия на осуществление деятельности по обороту  наркотических

средств, психотропных веществ и их прекурсоров,  культивированию

наркосодержащих   растений   N___   от     "__"_________20__ г.,

предоставленная________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма
	Полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Для заполнения лицензиатом, являющимся иностранным юридическим лицом - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
7.1.	наименование иностранного юридического лица
7.2.	наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 года N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
7.3.	номер записи аккредитации
7.4.	идентификационный номер налогоплательщика
8.	Адреса мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, перечень работ (услуг), составляющих деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, по которым прекращается деятельность
9.	Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
10.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица
		(контактный телефон)
		(адрес электронной почты)
11.	Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (нужное подчеркнуть)	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. На бумажном носителе лично. В форме электронного документа

     ________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

 руководителя, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

    индивидуального предпринимателя, иного должностного лица

(должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя, иностранного юридического

лица, филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в

соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в

      Российской Федерации", уполномоченного представителя

                индивидуального предпринимателя)

"__" ___________20_ г.           ____________________________

                             (подпись/усиленная квалифицированная

                                      электронная подпись)

м.п.

(при наличии)

------------------------------

<*> Нужное указать.

------------------------------