Приложение 3. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на фармацевтическую деятельность

Приложение 3
к приказу Комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 18 марта 2022 г. N 8

    Регистрационный номер: ___________________ от ___________

               (заполняется лицензирующим органом)

                                          В Комитет по

                                          здравоохранению

                                          Ленинградской области

                                Заявление

                о внесении изменений в реестр лицензий на

                      фармацевтическую деятельность

N__ от "__" ___________20__ года,

предоставленной _________________________________________,

              (наименование лицензирующего органа)

N__ от "__" ___________20__ года,

предоставленной _________________________________________,

              (наименование лицензирующего органа)

В связи с (нужное подчеркнуть):

___ реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

___ реорганизацией юридического лица в форме слияния;

___  реорганизацией  юридического  лица  в  форме  присоединения

лицензиата к другому юридическому лицу;

___ изменением наименования лицензиата, изменением  наименования

филиала лицензиата изменением наименования филиала  иностранного

юридического лица;

___ изменением адреса места  нахождения  лицензиата,  изменением

адреса места нахождения филиала  лицензиата,  изменением  адреса

места нахождения  на  территории  Российской  Федерации  филиала

иностранного юридического лица;

___   изменением   адреса   места   жительства   индивидуального

предпринимателя;

___ изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества

индивидуального предпринимателя;

___ изменением реквизитов  документа,  удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя;

___   изменением   места   осуществления     лицензируемого вида

деятельности,  связанного  с   переименованием   географического

объекта,  улицы,  площади  или   иной   территории,   изменением

нумерации, в том числе почтового индекса;

___ изменение места или мест осуществления  лицензируемого  вида

деятельности при намерении лицензиата прекратить деятельность по

одному  или  нескольким  местам  ее  осуществления,   сведения о

которых содержатся в реестре лицензий;

___ изменение  перечня  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих  лицензируемый  вид  деятельности,  при   намерении

лицензиата прекратить деятельность по выполнению работ, оказанию

услуг,    составляющих    лицензируемый    вид     деятельности,

предусмотренных реестром лицензий;

___ изменение места или мест осуществления  лицензируемого  вида

деятельности при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый

вид деятельности в месте или местах, не предусмотренным реестром

лицензий;

___ изменение  перечня  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих  лицензируемый  вид  деятельности,  при   намерении

лицензиата    выполнять    работы,    оказывать    услуги,    не

предусмотренным реестром лицензий

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/ лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	Организационно-правовая форма/вид предпринимательства
	Полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер (основной)записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: - о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (п. 6 заполняется в случае реорганизацией юридического лица)	Выдан ______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия______ N____ Государственный регистрационный номер записи __________ Дата внесения записи в ЕГРЮЛ/ЕГРИП ________________	Выдан ______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия______ N____ Государственный регистрационный номер записи __________ Дата внесения записи в ЕГРЮЛ/ЕГРИП ________________
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в сведения об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей*	Выдан _______________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи________________ Бланк: серия __________ N________ Государственный регистрационный номер записи _________________________________________ Дата внесения записи в ЕГРЮЛ/ЕГРИП _________________________________________
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе (п. 9 заполняется в случае реорганизацией юридического лица)	Выдан ______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия______ N____ Государственный регистрационный номер записи __________ Дата внесения записи в ЕГРЮЛ_____________	Выдан ______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия______ N____ Государственный регистрационный номер записи __________ Дата внесения записи в ЕГРЮЛ_____________
10	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменением места осуществления лицензируемого вида деятельности, связанного с переименованием географического объекта, улицы, площади или иной территории, изменением нумерации, в том числе почтового индекса	Выдан________________________________________ (наименование органа, принявшего решение) Реквизиты документа____________________________
11	Для заполнения лицензиатом, являющимся иностранным юридическим лицом - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
11.1	наименование иностранного юридического лица
11.2	наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 года N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
11.3	номер записи аккредитации
11.4	дата аккредитации
11.5	идентификационный номер налогоплательщика и
	код причины постановки на учет
12	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса). Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения * (п. 12 заполняется при изменением места осуществления лицензируемого вида деятельности, связанного с переименованием географического объекта, улицы, площади или иной территории, изменением нумерации, в том числе почтового индекса)	Аптечные организации: _____________________ (вид аптечной организации, адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указание почтового индекса) Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: _____________________	Аптечные организации: __* Аптека готовых лекарственных форм __* Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов __* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __* Аптечный пункт __* Аптечный киоск ________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. __* Хранение лекарственных средств для медицинского применения. __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. __* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
		Структурные подразделения медицинских организаций: _____________________ (вид структурного подразделения медицинской организации, адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указание почтового индекса) Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: _____________________	Структурные подразделения медицинских организаций: __* Аптека готовых лекарственных форм __* Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов __* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __* Аптека производственная с правом изготовления радио фармацевтических лекарственных препаратов __* Аптечный пункт _______________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. __* Хранение лекарственных средств для медицинского применения. __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. __* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
		Обособленные подразделения медицинских организаций: __* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики __* Амбулатория __* Фельдшерский пункт __* Фельдшерско-акушерский пункт _____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указание почтового индекса) Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: _____________________	Обособленные подразделения медицинских организаций: __* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики __* Амбулатория __* Фельдшерский пункт __* Фельдшерско-акушерский пункт _______________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указание почтового индекса) __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
		Индивидуальный предприниматель _____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указание почтового индекса) Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: _____________________	Индивидуальный предприниматель _______________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указание почтового индекса) __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
13	Контактный телефон
	Адрес электронной почты (в случае если имеется)
14	Информация по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
15	Форма получения уведомления о внесении изменений в реестр лицензий (нужное подчеркнуть)	__ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. __ Выдать на руки в МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ). В форме электронного документа
16	Получение выписки из реестра лицензий (нужное подчеркнуть)	__ Не требуется. __ Требуется
17	Изменение места или мест осуществления лицензируемого вида деятельности при намерении лицензиата прекратить деятельность по одному или нескольким местам ее осуществления, сведения о которых содержатся в реестре лицензий
17.1	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, по которому лицензиат прекращает деятельность (с указание почтового индекса)	Аптечные организации (в том числе структурные подразделения медицинских организаций): _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указание почтового индекса)
		Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: _______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указание почтового индекса)
		Индивидуальный предприниматель ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указание почтового индекса)
17.2	Дата фактического прекращения деятельности в одном или нескольких местах осуществления деятельности, сведения о которых содержатся в реестре лицензий
18	Изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, при намерении лицензиата прекратить деятельность по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, предусмотренных реестром лицензий
18.1	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения. Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указание почтового индекса)	Аптечные организации: __* Аптека готовых лекарственных форм __* Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов __* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __* Аптечный пункт __* Аптечный киоск ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. __* Хранение лекарственных средств для медицинского применения. __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. __* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
		Структурные подразделения медицинских организаций: __* Аптека готовых лекарственных форм __* Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов __* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __* Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов __* Аптечный пункт ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. __* Хранение лекарственных средств для медицинского применения. __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. __* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
		Обособленные подразделения медицинских организаций: __* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики __* Амбулатория __* Фельдшерский пункт __* Фельдшерско-акушерский пункт _______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указание почтового индекса) __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
		Индивидуальный предприниматель _______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указание почтового индекса) __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
18.2	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения предусмотренных реестром лицензий работ, услуг
19	Изменение места или мест осуществления лицензируемого вида деятельности при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности в месте или местах, не предусмотренным реестром лицензий
19.1	Сведения о месте осуществления лицензируемого вида деятельности, не предусмотренного реестром лицензий (с указанием почтового индекса)	Аптечные организации: __* Аптека готовых лекарственных форм __* Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов __* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __* Аптечный пункт __* Аптечный киоск _______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. __* Хранение лекарственных средств для медицинского применения. __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. __* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
	Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения*
		Структурные подразделения медицинских организаций: __* Аптека готовых лекарственных форм __* Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов __* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __* Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов __* Аптечный пункт _______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. __* Хранение лекарственных средств для медицинского применения. __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. __* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
		Обособленные подразделения медицинских организаций: __* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики __* Амбулатория __* Фельдшерский пункт __* Фельдшерско-акушерский пункт _______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения, __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
		Индивидуальный предприниматель _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
20	Изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, при намерении лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, не предусмотренным реестром лицензий
20.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) (с указанием почтового индекса)*	Аптечные организации: __* Аптека готовых лекарственных форм __* Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов __* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __* Аптечный пункт __* Аптечный киоск _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. __* Хранение лекарственных средств для медицинского применения. __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения, __* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
		Структурные подразделения медицинских организаций: __* Аптека готовых лекарственных форм *Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов __* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __* Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов __* Аптечный пункт _______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. __* Хранение лекарственных средств для медицинского применения. __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. __* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
		Обособленные подразделения медицинских организаций: __* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики __* Амбулатория __** Фельдшерский пункт __* Фельдшерско-акушерский пункт _______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
		Индивидуальный предприниматель ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Сведения, подтверждающие  соответствие  лицензиата  лицензионным

требованиям при выполнении работ, оказании услуг в  соответствии

с  постановлением  Правительства  Российской  Федерации    от 22

декабря 2011  года  N 1081  "О  лицензировании  фармацевтической

деятельности":

1) сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на

праве собственности или на ином законном  основании  необходимых

для осуществления фармацевтической  деятельности  по  указанному

адресу  помещений,  соответствующих  установленным  требованиям,

права  на  которые  зарегистрированы  в  Едином  государственном

реестре  прав  на  недвижимое  имущество  и  сделок  с  ним  (за

исключением медицинских организаций, обособленных  подразделений

медицинских организаций) (по  каждому  объекту)   (указываются в

случае заполнения пункта 19 заявления):

по адресу: _____________________________________________:

Реквизиты документов:

1. Кадастровый (условный) номер объекта права  (в  случае,  если

имеется) _________________________________________________

2. Вид права _____________________________________________

3. Номер государственной регистрации права _______________

4. Дата государственной регистрации права ________________

2) сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на

праве собственности или на ином законном основании  необходимого

для осуществления фармацевтической  деятельности  по  указанному

адресу оборудования, соответствующего установленным  требованиям

(по каждому объекту) (указываются в случае заполнения пункта  20

заявления):

по адресу:________________________________________________

Наименование оборудования (марка/заводской номер/ инвентарный номер)	Сведения о документах, подтверждающих право собственности (товарная накладная/инвентаризационная опись основных ИНВ-1 и другое)
	N___________ от__________________
	N___________ от__________________
	N___________ от__________________

3) сведения о  наличии  высшего  или  среднего  фармацевтического

образования  и  сертификатов  специалистов  -   для   работников,

намеренных осуществлять  фармацевтическую  деятельность  в  сфере

обращения лекарственных средств для медицинского  применения  (за

исключением обособленных подразделений  медицинских  организаций)

(указываются в случае заполнения пунктов 19 и 20 заявления):

по адресу:________________________________________________

Фамилия, имя, отчество	Должность	Диплом	Сертификат	Стаж работы (для руководителя аптечной организации)
		Рег. N___________ от ______________ выдан __________ квалификация ________________ специальность ________________	Рег. N ____________ от ____________ до ____________ специальность _________________

     4)  сведения  о  наличии  дополнительного  профессионального

образования в части розничной торговли лекарственными препаратами

для медицинского применения и о наличии  права  на  осуществление

медицинской   деятельности   -   для    работников,    намеренных

осуществлять  фармацевтическую  деятельность  в  сфере  обращения

лекарственных средств для медицинского применения в  обособленных

подразделениях  медицинских  организаций  (указываются  в  случае

заполнения пунктов 19 и 20 заявления):

по адресу:________________________________________________

Фамилия, имя, отчество	Должность	Диплом	Удостоверение
		Рег. N___________ от ______________ выдан __________ квалификация ________________ специальность ________________	Рег. N ____________ от ____________ до ____________ Выдан __________________

5) сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения  о

соответствии   помещений   по   указанному   адресу   требованиям

санитарных  правил  (за  исключением   медицинских   организаций,

обособленных подразделений медицинских организаций), выданного  в

установленном порядке указываются в случае заполнения пунктов  19

и 20 заявления):

по адресу:________________________________________________

санитарно-эпидемиологическое  заключение  N__  от  __________20__

года, бланк N___, выдано _______________________________________;

                          (наименование территориального отдела

                                Управления Роспотребнадзора)

6) сведения о наличии технической возможности  использования  при

проведении выездной оценки средств дистанционного взаимодействия,

средств фото- и видеофиксации,  а  также   видеоконференц-связи с

возможностью   идентификации   лицензиата    через    федеральную

государственную   информационную    систему       "Единая система

идентификации и аутентификации в  инфраструктуре,  обеспечивающей

информационно-технологическое    взаимодействие    информационных

систем,  используемых  для   предоставления     государственных и

муниципальных услуг в электронном формате":

________________________________________________________

в лице _________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

   руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

  уполномоченного представителя юридического лица, иностранного

   юридического лица, филиала иностранного юридического лица,

    аккредитованного в соответствии с Федеральным законом "Об

иностранных инвестициях в Российской Федерации", уполномоченного

         представителя индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________,

                          (документ, подтверждающий полномочия)

просит  внести  изменения  в  реестр  лицензий  на  осуществление

фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Представитель

организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель

_____________________________        ______________________

     (подпись/усиленная              (инициалы, фамилия)

     квалифицированная

    электронная подпись)

"__" ______20__ года                 Место печати

------------------------------

* Нужное указать

------------------------------

Приложение
к заявлению
о внесении изменений
в реестр лицензий на
осуществление фармацевтической
деятельности

                          Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат _________________________/

                                        (наименование лицензиата)

представитель лицензиата ________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, должность представителя лицензиата)

представил, а лицензирующий орган -  Комитет  по  здравоохранению

Ленинградской   области   принял   "__" __________20__ года N____

нижеследующие документы для внесения изменений в реестр  лицензий

на осуществление фармацевтической деятельности:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1	Заявление о внесении изменений в реестр лицензий*
2	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности объектов недвижимости, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций)*
3	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности объектов недвижимости, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним**
4	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций)*
5	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Документы сдал                              Документы принял

лицензиат/представитель                 _________________________

лицензиата по доверенности                 (должность, подпись,

N___ от "__" _________20__года              инициалы фамилия)

____________________________

(должность, подпись, инициалы,

             фамилия)

------------------------------

* Документы, которые лицензиат должен представить самостоятельно

^** Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе

------------------------------