Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность

Приложение 1
к приказу Комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 18 марта 2022 г. N 8

    Регистрационный номер: ___________________ от ___________

               (заполняется лицензирующим органом)

                                          В Комитет по

                                          здравоохранению

                                          Ленинградской области

                            Заявление

          о предоставлении лицензии на фармацевтическую

                          деятельность

1	Организационно-правовая форма/вид предпринимательства
	Полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер (основной) записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: - о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан__________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи___________________ Бланк: серия__________ N_______ Государственный регистрационный номер записи ____________________ Дата внесения записи в ЕГРЮЛ/ЕГРИП _______________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан__________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи___________________ Бланк: серия__________ N_______ Государственный регистрационный номер записи ____________________ Дата внесения записи в ЕГРЮЛ _______________
9	Для заполнения соискателем лицензии, являющимся иностранным юридическим лицом - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
9.1	наименование иностранного юридического лица
9.2	наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 года N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
9.3	номер записи аккредитации
9.4	дата аккредитации
9.5	идентификационный номер налогоплательщика
	код причины постановки на учет
10	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	Аптечные организации: ____* Аптека готовых лекарственных форм ____* Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов ____* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ____* Аптечный пункт ____* Аптечный киоск ________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) ____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. ____* Хранение лекарственных средств для медицинского применения. ____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. ____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. ____* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. ____* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. ____* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
		Структурные подразделения медицинских организаций: ____* Аптека готовых лекарственных форм ____* Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов ____* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ____* Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов ____* Аптечный пункт _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) ____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. ____* Хранение лекарственных средств для медицинского применения. ____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. ____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. ____* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. ____* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. ____* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
		Обособленные подразделения медицинских организаций: ____* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ____* Амбулатория ____* Фельдшерский пункт ____* Фельдшерско-акушерский пункт ________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) ____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. ____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. ____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. ____* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
		Индивидуальный предприниматель ________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) ____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. ____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. ____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. ____* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
11	Контактный телефон
	Адрес электронной почты (в случае если имеется)
12	Информация по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
13	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии (нужное подчеркнуть)	__ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. __ Выдать на руки в МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ). В форме электронного документа
14	Получение выписки из реестра лицензий (нужное подчеркнуть)	__ Не требуется. __ Требуется

Сведения,  подтверждающие   соответствие   соискателя   лицензии

лицензионным требованиям при выполнении работ  (оказании  услуг)

по указанному адресу осуществления фармацевтической деятельности

в  соответствии  с   постановлением   Правительства   Российской

Федерации от 22  декабря  2011  года  N 1081  "О  лицензировании

фармацевтической деятельности":

1) сведения о  наличии  лицензии  на  осуществление  медицинской

деятельности (для медицинских организаций):

лицензия N___ от_______________ 20__ года, предоставленная

________________________________________________________________

              (наименование лицензирующего органа)

2) сведения о документах, подтверждающих  наличие  у  соискателя

лицензии на праве собственности или на ином  законном  основании

необходимых для осуществления фармацевтической  деятельности  по

указанному  адресу  помещений,   соответствующих   установленным

требованиям,  права  на  которые   зарегистрированы     в Едином

государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок  с

ним  (за  исключением  медицинских   организаций,   обособленных

подразделений медицинских организаций) (по каждому объекту):

по адресу: ____________________________________________________;

Реквизиты документов:

1. Кадастровый (условный) номер объекта права  (в  случае,  если

имеется) _________________________________________

2. Вид права ______________________________________

3. Номер государственной регистрации права________________

4. Дата государственной регистрации права _________________

3) сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о

соответствии  помещений   по   указанному   адресу   требованиям

санитарных  правил  (за  исключением  медицинских   организаций,

обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в

установленном порядке:

по адресу: ___________________________________________________;

санитарно-эпидемиологическое заключение N___ от _________20_года

бланк N_______, выдано ___________________________________;

            (наименование территориального отдела Управления

                              Роспотребнадзора)

в лице _________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

 руководителя, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

    индивидуального предпринимателя, иного должностного лица

(должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя, иностранного юридического

лица, филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в

                         соответствии с

       Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в

      Российской Федерации", уполномоченного представителя

                индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _____________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на  осуществление  фармацевтической

деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Представитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель

_______________________________            ___________________

(подпись/усиленная квалифицированная      (инициалы, фамилия)

     электронная подпись)

"__" _________20__ года               Место печати

Приложение
к заявлению о
предоставлении лицензии на
осуществление фармацевтической
деятельности

                            Опись документов

Настоящим    удостоверяется,     что         соискатель лицензии

__________/________________________представитель соискателя

(наименование соискателя лицензии)

 лицензии ___________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, должность представителя

                      соискателя лицензии)

представил, а лицензирующий орган - Комитет  по  здравоохранению

Ленинградской области принял "__"  ___________20__  года  N_____

нижеследующие   документы   для   предоставления     лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1	Заявление о предоставлении лицензии*
2	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности объектов недвижимости, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций)*
3	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности объектов недвижимости, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним**
4	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций)*
5	Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке**
6	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификата специалиста - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)* Копия документа о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций*
7	Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающих наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением*
8	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Документы сдал                        Документы принял

соискатель лицензии/               _____________________________

представитель соискателя          (должность, подпись, инициалы,

лицензии по                                   фамилия)

 доверенности N__ от "__"_________20__ года

_____________________________

(должность, подпись, инициалы, фамилия)

------------------------------

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

------------------------------