Приложение 13. Акт выездной оценки соответствия соискателя лицензии/лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении фармацевтической деятельности

Приложение 13
к приказу Комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 18 марта 2022 г. N 8

        Комитет по здравоохранению Ленинградской области

 ______________________________________________________________

_______________________                      "__"__________20__г.

(место составления акта)                   (дата составления акта)

/---\

|   |Осуществлялась фотосъемка и (или)            _________________

\---/видеозапись                                      (время

                                                  составления акта)

                       Акт выездной оценки

           соответствия соискателя лицензии/лицензиата

           лицензионным требованиям при осуществлении

                  фармацевтической деятельности

N___________

По адресу/адресам: ______________________________________

                    (место проведения оценки)

На основании:___________________________________________

       (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

Проведена выездная оценка в отношении:____________________

__________________________________________________________

   (наименование юридического лица, наименование иностранного

юридического лица, наименование филиала иностранного юридического

 лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом "Об

 иностранных инвестициях в Российской Федерации", фамилия, имя,

       отчество (последнее - при наличии) индивидуального

                        предпринимателя)

ИНН _________________; ОГРН/ОГРНИП _____________________________

Номер записи об аккредитации  филиала  иностранного  юридического

лица  в   государственном   реестре   аккредитованных   филиалов,

представительств  иностранных  юридических  лиц,  дата   внесения

записи об аккредитации филиала иностранного юридического  лица  в

государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств

иностранных юридических лиц (НЗА):

__________________________________________________________

     (заполняется в случае, если лицензиатом является филиал

иностранного юридического лица - участника проекта международного

     медицинского кластера, аккредитованный в соответствии с

  Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской

                           Федерации")

Общая продолжительность оценки: _________________________

                                             (рабочих дней/часов)

Акт составлен: Комитетом по здравоохранению Ленинградской области

(наименование государственного органа)

С  копией  распоряжения   о   проведении   оценки   ознакомлен(ы)

(заполняется при проведении выездной оценки):

__________________________________________________________

Лицо(а), проводившие оценку:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

 должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) оценку; в

   случае привлечения к участию в оценке экспертов, экспертных

организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при

   наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных

организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации

 и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении оценки присутствовали:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

   руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

  уполномоченного представителя юридического лица, иностранного

   юридического лица, филиала иностранного юридического лица,

    аккредитованного в соответствии с Федеральным законом "Об

 иностранных инвестициях в Российской Федерации", фамилия, имя,

       отчество (последнее - при наличии) индивидуального

 предпринимателя, уполномоченного представителя индивидуального

 предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой

 организации (в случае проведения оценки члена саморегулируемой

  организации), присутствовавших при проведении мероприятий по

                             оценке)

В ходе проведения оценки установлено:

1.  Соответствие  соискателя   лицензии/лицензиата   лицензионным

требованиям

2.  Несоответствие  соискателя  лицензии/лицензиата  лицензионным

требованиям:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

      (указывается каким именно лицензионным требованиям не

соответствует соискатель лицензии/ лицензиат и каким нормативным

   правовым актом (с указанием его структурной единицы) такое

              лицензионное требование установлено)

Прилагаемые к акту документы:

1. ______________________;

2. ______________________;

3. ______________________.

Подписи лиц, проводивших оценку: ______________________

С актом оценки ознакомлен(а), копию акта  со  всеми  приложениями

получил(а):

__________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

   руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

  уполномоченного представителя юридического лица, иностранного

   юридического лица, филиала иностранного юридического лица,

    аккредитованного в соответствии с Федеральным законом "Об

 иностранных инвестициях в Российской Федерации", фамилия, имя,

       отчество (последнее - при наличии) индивидуального

 предпринимателя, уполномоченного представителя индивидуального

 предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой

 организации (в случае проведения оценки члена саморегулируемой

  организации), присутствовавших при проведении мероприятий по

                             оценке)

"__"__________20__г.           ___________________________

                                         (подпись)

Пометка об отказе ознакомления

с актом оценки:            ___________________________________

                         (подпись уполномоченного должностного

                            лица (лиц), проводившего оценку)