Приложение 6. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности

Приложение 6
к приказу Комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 18 марта 2022 г. N 8

    Регистрационный номер: ___________________ от ___________

               (заполняется лицензирующим органом)

                                          В Комитет по

                                          здравоохранению

                                          Ленинградской области

                            Заявление

           о прекращении фармацевтической деятельности

Лицензия на осуществление фармацевтической  деятельности  N__  от

"__" __________20__г., предоставленная ___________________

_________________________________________________________

              (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма
	Полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер (основной) записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7	Для заполнения лицензиатом, являющимся иностранным юридическим лицом - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
7.1	наименование иностранного юридического лица
7.2	наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 года N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
7.3	номер записи аккредитации
7.4	идентификационный номер налогоплательщика
8.	Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности, перечень работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность, по которым прекращается деятельность
9.	Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности
10.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица	(контактный телефон) (адрес электронной почты)
11.	Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть)	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. Выдать на руки в МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ). В форме электронного документа

________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

 руководителя, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

    индивидуального предпринимателя, иного должностного лица

(должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя, иностранного юридического

лица, филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в

соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в

      Российской Федерации", уполномоченного представителя

                индивидуального предпринимателя)

"__" ___________20_ г. _________________________

                             (подпись/усиленная квалифицированная

                                             электронная подпись)

м.п.

(при наличии)

------------------------------

<*> Нужное указать.

------------------------------