Приложение 14. Акт выездной оценки соответствия соискателя лицензии/лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 14
к приказу Комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 18 марта 2022 г. N 8

        Комитет по здравоохранению Ленинградской области

 ______________________________________________________________

_______________________                      "__"__________20__г.

(место составления акта)                   (дата составления акта)

/---\

|   |Осуществлялась фотосъемка и (или)            _________________

\---/видеозапись                                      (время

                                                  составления акта)

                Акт выездной оценки соответствия

           соискателя лицензии/лицензиата лицензионным

          требованиям при осуществлении деятельности по

           обороту наркотических средств, психотропных

            веществ и их прекурсоров, культивированию

                    наркосодержащих растений

N___________

По адресу/адресам: ____________________________________________

                    (место проведения оценки)

На основании:__________________________________________________

       (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

Проведена выездная оценка в отношении:_________________________

_______________________________________________________________

   (наименование юридического лица, наименование иностранного

юридического лица, наименование филиала иностранного юридического

 лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом "Об

        иностранных инвестициях в Российской Федерации")

ИНН ____________; ОГРН/ГРНИП _______________;

Номер записи об аккредитации  филиала  иностранного  юридического

лица  в   государственном   реестре   аккредитованных   филиалов,

представительств  иностранных  юридических  лиц,  дата   внесения

записи об аккредитации филиала иностранного юридического  лица  в

государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств

иностранных юридических лиц (НЗА):

_______________________________________________________________

     (заполняется в случае, если лицензиатом является филиал

иностранного юридического лица - участника проекта международного

     медицинского кластера, аккредитованный в соответствии с

  Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской

                           Федерации")

Общая продолжительность оценки: __________________________

                          (рабочих дней/часов)

Акт  составлен:  Комитетом  по   здравоохранению   Ленинградской

области

             (наименование государственного органа)

С  копией  распоряжения  о   проведении   оценки   ознакомлен(ы)

(заполняется при проведении выездной оценки):

_______________________________________________________________

Лицо(а), проводившие оценку:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

 должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) оценку; в

   случае привлечения к участию в оценке экспертов, экспертных

организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при

   наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных

организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации

 и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении оценки присутствовали:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

   руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

  уполномоченного представителя юридического лица, иностранного

   юридического лица, филиала иностранного юридического лица,

    аккредитованного в соответствии с Федеральным законом "Об

иностранных инвестициях в Российской Федерации", уполномоченного

 представителя саморегулируемой организации (в случае проведения

оценки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при

                проведении мероприятий по оценке)

В ходе проведения оценки установлено:

1.  Соответствие  соискателя   лицензии/лицензиата   лицензионным

требованиям

2.  Несоответствие  соискателя  лицензии/лицензиата  лицензионным

требованиям:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

     (указывается, каким именно лицензионным требованиям не

соответствует соискатель лицензии/ лицензиат и каким нормативным

   правовым актом (с указанием его структурной единицы) такое

              лицензионное требование установлено)

Прилагаемые к акту документы:

1. __________________________________;

2. __________________________________;

3. __________________________________.

Подписи лиц, проводивших оценку:

_________________________________________________________________

С актом оценки ознакомлен(а), копию акта  со  всеми  приложениями

получил(а):

_______________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

   руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

  уполномоченного представителя юридического лица, иностранного

   юридического лица, филиала иностранного юридического лица,

    аккредитованного в соответствии с Федеральным законом "Об

иностранных инвестициях в Российской Федерации", уполномоченного

 представителя саморегулируемой организации (в случае проведения

оценки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при

                проведении мероприятий по оценке)

"__"__________20__г.           ___________________________

                                         (подпись)

Пометка об отказе ознакомления

с актом оценки:            ___________________________________

                         (подпись уполномоченного должностного

                            лица (лиц), проводившего оценку)