Приложение 10. Уведомление о намерении лицензиата осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ, культивированию наркосодержащих растений на территории Ленинградской области

Приложение 10
к приказу Комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 18 марта 2022 г. N 8

                                    В комитет по здравоохранению

                                    Ленинградской области

                                    ____________________________

                                    (полное наименование заявителя)

                           Уведомление

        о намерении лицензиата осуществлять деятельность

         по обороту наркотических средств, психотропных

      веществ, культивированию наркосодержащих растений на

                 территории Ленинградской области

1	Организационно-правовая форма
	Полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица
5	Лицензируемый вид деятельности	деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ, культивированию наркосодержащих растений
6	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по месту, не предусмотренному реестром лицензий Перечень работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, по указанному адресу	__________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085)
7	Дата предполагаемого начала осуществления деятельности
8	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по адресу, не указанному в лицензии	Указаны в прилагаемом заявлении о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ, культивированию наркосодержащих растений
9	Контактный телефон
10	Адрес электронной почты (при наличии)
11	Форма получения уведомления о внесении изменений в реестр лицензий (нужное подчеркнуть)	__ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. __ На бумажном носителе лично. __ В форме электронного документа
12	Получение выписки из реестра лицензий (нужное подчеркнуть)	__ Не требуется. __ Требуется

Руководитель организации-заявителя:

_________________________________________________________

            (ФИО, подпись/усиленная квалифицированная

                      электронная подпись)

М.П.                                "__"_________20__г.

Приложение:

1. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий.

------------------------------

* Нужное указать.

------------------------------