Приложение 29. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление лицензируемого вида деятельности в связи с установлением факта представления лицензиатом заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, на основании которых Комитетом по здравоохранению Ленинградской области принято решение о предоставлении лицензии

Приложение 29
к приказу Комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 18 марта 2022 г. N 8

(оформляется на фирменном бланке)              Кому:

                                               Адрес:

                    Уведомление о прекращении

        действия лицензии на осуществление лицензируемого

         вида деятельности в связи с установлением факта

        представления лицензиатом заведомо ложных и (или)

     недостоверных сведений, на основании которых Комитетом

        по здравоохранению Ленинградской области принято

                решение о предоставлении лицензии

В соответствии с пунктом 5 части 13 статьи 20 Федерального закона

от 4  мая  2011 г.  N 99-ФЗ  "О  лицензировании   отдельных видов

деятельности",   распоряжением   Комитета   по    здравоохранению

Ленинградской области от "__"____________20__ г. N____________

прекратить  с  "__"____________20__  г.  действие     лицензии на

осуществление     ______________________________     деятельности

N____________ от "__"____________20__г., предоставленной ____

_______________________________________________________,

              (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица  (фамилия,  имя  и  (при  наличии)

отчество   индивидуального   предпринимателя):   ________________

______________________ адрес места нахождения  юридического  лица

(адрес   места   жительства   индивидуального   предпринимателя):

________________________________________    данные     документа,

удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя:

_______________________________________________________,

ИНН ______________________________________;

ОГРН/ОГРНИП __________________________________________________

в связи с установлением факта представления лицензиатом  заведомо

ложных и (или) недостоверных сведений ______________

_______________________________________________________________

                       (указать сведения)

_________________________ ________________________ _______________

(должность уполномоченного (подпись уполномоченного     (ФИО)

            лица)                    лица)      уполномоченного лица)

Исполнитель (ФИО), Тел.