Приложение 24. Уведомление о прекращении действия лицензии по заявлению лицензиата

Приложение 24
к приказу Комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 18 марта 2022 г. N 8

(оформляется на фирменном бланке)              Кому:

                                               Адрес:

                    Уведомление о прекращении

            действия лицензии по заявлению лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая  2011  года

N 99-ФЗ  "О   лицензировании   отдельных   видов   деятельности",

распоряжением Комитета по здравоохранению  Ленинградской  области

от  "__"____________20__  г.  N____  и  на  основании   заявления

лицензиата от "__"____________20__ г. (регистрационный N_______ )

прекратить  с  "__"____________20__  г.  действие     лицензии на

осуществление             _______________________________________

деятельности     N____________     от     "__"____________20__г.,

предоставленной  Комитетом   по   здравоохранению   Ленинградской

области.

Наименование лицензиата: __________________________________

Адрес местонахождения лицензиата:__________________________

___________________________________________________________

ИНН _________________;

ОГРН/ОГРНИП _____________________________.

_________________________ ________________________ _______________

(должность уполномоченного (подпись уполномоченного     (ФИО)

            лица)                    лица)      уполномоченного лица)

Исполнитель (ФИО), Тел.