Приложение 5. Заявление о представлении сведений из реестра лицензий

Приложение 5
к приказу Комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 18 марта 2022 г. N 8

    Регистрационный номер: ___________________ от ___________

               (заполняется лицензирующим органом)

                                          В Комитет по

                                          здравоохранению

                                          Ленинградской области

                            Заявление

          о представлении сведений из реестра лицензий

     Прошу предоставить сведения о  конкретной  лицензии  в  виде

выписки из реестра лицензий в отношении:

1.	Полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального (с указанием почтового индекса)
3.	Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер (основной) записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
4.	Индивидуальный номер налогоплательщика
5.	Для заполнения лицензиатом, являющимся иностранным юридическим лицом - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
5.1	наименование иностранного юридического лица
5.2	наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 года N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
5.3	номер записи аккредитации
5.4	идентификационный номер налогоплательщика
6.	Номер и дата выдачи лицензии	Лицензия N_________ от "__" _________20__ г.
7.	Лицензируемый вид деятельности (нужное подчеркнуть)	___ фармацевтическая деятельность; ___ деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

_______________________________________________________

       (Ф.И.О. уполномоченного представителя юридического

              лица/индивидуального предпринимателя)

"__" __________20__г.         ____________________________________

                             (подпись/усиленная квалифицированная

                                      электронная подпись)

                              м.п.

                          (при наличии)

------------------------------

<*> Нужное указать.

------------------------------