Приложение 9. Уведомление о намерении лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность на территории Ленинградской области

Приложение 9
к приказу Комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 18 марта 2022 г. N 8

                                    В комитет по здравоохранению

                                    Ленинградской области

                                    ____________________________

                                    (полное наименование заявителя)

                           Уведомление

о намерении лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность

               на территории Ленинградской области

1	Организационно-правовая форма/вид предпринимательства
	Полное наименование юридического лица.
	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Лицензируемый вид деятельности	фармацевтическая деятельность
6	Сведения о месте(ах) осуществления деятельности, на котором(ых) лицензиат намерен осуществлять лицензируемый вид деятельности Перечень работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, по указанному адресу	____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ____________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1081)
7	Дата предполагаемого начала осуществления деятельности
8	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по месту, не предусмотренному реестром лицензий	Указаны в прилагаемом заявлении о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности
9	Контактный телефон
10	Адрес электронной почты (при наличии)
11	Форма получения уведомления о внесении изменений в реестр лицензий (нужное подчеркнуть)	__ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. ___ Выдать на руки в МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ). ___ В форме электронного документа
12	Получение выписки из реестра лицензий (нужное подчеркнуть)	___ Не требуется. ___ Требуется

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный

предприниматель:

_________________________________________________________

            (ФИО, подпись/усиленная квалифицированная

                      электронная подпись)

М.П.                                "__"_________20__г.

Приложение:

1. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий.

------------------------------

* Нужное указать.

------------------------------