Приложение 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 2
к приказу Комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 18 марта 2022 г. N 8

    Регистрационный номер: ___________________ от ___________

               (заполняется лицензирующим органом)

                                          В Комитет по

                                          здравоохранению

                                          Ленинградской области

                           Заявление

           о предоставлении лицензии на осуществление

         деятельности по обороту наркотических средств,

     психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                    наркосодержащих растений

1	Организационно-правовая форма/вид предпринимательства
	Полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица
5	Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц.	Выдан__________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи___________________ Бланк: серия__________ N_______ Государственный регистрационный номер записи ____________________ Дата внесения записи в ЕГРЮЛ _______________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан__________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи___________________ Бланк: серия__________ N_______ Государственный регистрационный номер записи ____________________ Дата внесения записи в ЕГРЮЛ _______________
9	Для заполнения соискателем лицензии, являющимся иностранным юридическим лицом - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
9.1	наименование иностранного юридического лица
9.2	наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 года N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
9.3	номер записи аккредитации
9.4	дата аккредитации
9.5.	идентификационный номер налогоплательщика код причины постановки на учет
10	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)	__________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса)
	Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений*	________________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085)
11	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования, помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов: 1. Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае, если имеется)____________________ 2. Вид права______________________________ 3. Номер государственной регистрации права ___________________________________________ 4. Дата государственной регистрации права __________________________________________
11.1	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)	Лицензия N_______________ от_______________ выдана____________________________________ (наименование лицензирующего органа)
12	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны:
		(указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
13	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации:
		(указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
14	Контактный телефон
	Адрес электронной почты (в случае если имеется)
15	Информация по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
16	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии (нужное подчеркнуть)	___ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. ___ На бумажном носителе лично. ___ В форме электронного документа
17	Получение выписки из реестра лицензий (нужное подчеркнуть)	___ Не требуется. ___ Требуется

в лице __________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

   руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

  уполномоченного представителя юридического лица, иностранного

   юридического лица, филиала иностранного юридического лица,

    аккредитованного в соответствии с Федеральным законом "Об

        иностранных инвестициях в Российской Федерации")

действующего на основании, ___________________________________,

                          (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию  на  осуществление   деятельности по

обороту  наркотических  средств,  психотропных       веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Представитель

организации-заявителя

______________________                       ________________________

  (подпись/усиленная                            (инициалы, фамилия)

   квалифицированная

   электронная подпись)

"__" ___________20__ года                 Место печати

------------------------------

* Указываются работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085.

------------------------------

Приложение
к заявлению о
предоставлении лицензии
на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений

                        Опись документов

Настоящим    удостоверяется,     что         соискатель лицензии

__________/____________________________ представитель соискателя

  (наименование соискателя лицензии)

 лицензии ______________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, должность представителя

                       соискателя лицензии)

представил, а лицензирующий орган - Комитет  по  здравоохранению

Ленинградской  области  принял  "__"  __________20__   года N___

нижеследующие   документы   для   предоставления     лицензии на

осуществление деятельности  по  обороту  наркотических  средств,

психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,   культивированию

наркосодержащих растений:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1	Заявление о предоставлении лицензии*
2	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)*
3	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним**
4	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)*
5	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны**
6	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации**
7	Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня*
8	Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом*
9	Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников*
10	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование*

Документы сдал                               Документы принял

соискатель лицензии/представитель        _____________________

соискателя лицензии                       (должность, подпись,

по доверенности                             инициалы, фамилия)

N__ от "__" ________20__ года

____________________________

  (должность, подпись,

    инициалы, фамилия)

------------------------------

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

------------------------------