Приложение N 3. Опись документов о внесении изменений в реестр лицензий на медицинскую деятельность

Приложение N 3
к приказу министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 18.03.2022 N 4

Опись документов
о внесении изменений в реестр лицензий на медицинскую деятельность.

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Оренбургской области

_____________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для внесения изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (<*> нужное указать)

Документы сдал		Документы принял
лицензиат/представитель лицензиата/:		должностное лицо лицензирующего органа:
(Ф.И.О., должность, подпись)		(Ф.И.О., должность, подпись)
		Дата ____________________
(реквизиты доверенности)
Дата ____________________		Входящий N _____________