Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 2
к приказу министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 18.03.2022 N 4

Входящий номер: _____________ от _______________ (заполняется лицензирующим органом) Регистрационный номер: __________ от ____________ (заполняется лицензирующим органом)
	В министерство здравоохранения Оренбургской области

Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Руководитель: __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, наименование должности руководителя юридического лица или его представителя/ фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя)

просит внести изменения в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель/представитель организации-заявителя/индивидуальный предприниматель
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П. (при наличии) "___" ___________ 20___ г.

------------------------------

^<*>_{Нужное отметить.}

^<**>_{Пункт 10 для иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера.}

^<***>_{Заполнять для I и II части заявления.}