Приложение N 5. Заявление о предоставлении лицензии на отдельные работы (услуги) и (или) место (а) осуществления деятельности

Приложение N 5
к приказу министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 18.03.2022 N 4

Заявление
о предоставлении лицензии на отдельные работы (услуги) и (или) место (а) осуществления деятельности

Заявитель ____________________________________________________________

(наименование организации, фамилия, имя и отчество (при наличии) физического лица)

ИНН ________________________________________

ОГРН (ОГРИП) _______________________________

Юридический адрес ___________________________________________________

телефон: _______________________, электронная почта: ____________________

Вид деятельности: медицинская, фармацевтическая деятельность, деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ

(нужное подчеркнуть)

прошу предоставить лицензию на виды работ, услуг, место(а) осуществления деятельности, составляющих лицензируемый вид деятельности, в отношении которых соответствие подтверждено лицензионным требованиям в ходе оценки соответствия.

(статья 14, статья 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").

Дата ____________________
(должность)		(подпись)		(фамилия и инициалы)
М.П. (при наличии)