Приложение N 4. Опись документов о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

Приложение N 4
к приказу министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 18.03.2022 N 4

Опись документов
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность.

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии ______________________

_____________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

представил в Министерство здравоохранения Оренбургской области (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Опись документов
2.	Заявление о предоставлении лицензии с приложениями
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним. (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях указываются в пункте 13 заявления и копии документов не предоставляются)
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (предоставляются если в пункте 16 заявления указано, что сведения по оборудованию в федеральный реестр медицинских организаций не внесены)
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) Диплом о высшем или среднем образовании, документ об окончании интернатуры (ординатуры), диплом о первичной переподготовке, удостоверение о повышении квалификации, сертификат или удостоверение об аккредитации, документ, подтверждающий смену фамилии (при необходимости). (предоставляются если в пункте 16 заявления указано, что сведения в федеральный регистр медицинских работников не внесены)
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
7.	Доверенность (в случае, если пакет документов предоставляется не руководителем)

Документы сдал		Документы принял
соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии/:		специалист лицензирующего органа:
(Ф.И.О., подпись)		(Ф.И.О., подпись)
		дата ____________________
(реквизиты доверенности при наличии)
(дата) ____________________		Входящий N _____________