Часть I

I. В связи с:

^<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

^<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

^<*> присоединением лицензиата к другому юридическому лицу

^<*> изменением наименования лицензиата

^<*> изменением имени, фамилии (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя/реквизитов документа, удостоверяющего его личность;

^<*> изменения места жительства индивидуального предпринимателя;

^<*> изменением адреса места нахождения лицензиата

^<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

^<*> изменением вида деятельности, перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанные перечни внесены изменения.

N п/п	Сведения о заявителе		Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	Организационно-правовая форма
2.	Полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя; наименование иностранного юридического лица (филиала)
3.	Сокращенное наименование юридического лица (при наличии); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
4.	Фирменное наименование юридического лица (при наличии)
5.	Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)		Выдан: ___________________________________ (наименование органа, выдавшего документ)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)		Выдан: ___________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата: _____________________________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе		Выдан: ___________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи:______________________________
11	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности.		Выдан: ___________________________________ (наименование органа, принявшего решение) Дата и номер документа: _________________________________________ Кадастровый (условный) номер объекта: _________________________________________
12.	Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности, который изменился (которые изменились) (в соответствии с правоустанавливающими документами на помещение)	Адрес осуществления деятельности (по лицензии):		Адрес осуществления деятельности (после изменения):
13	Перечень работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинской деятельности и в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения.		Приложение N ___ к части I заявления о внесении изменений в реестр лицензий на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")