Приложение. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Приложение N ___
к части II заявления о внесении
изменений в реестр лицензий на медицинскую
деятельность (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

(заполняется если в пункте 11.4 заявления указано, что сведения по оборудованию в федеральный реестр медицинских организаций не внесены)

____________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

____________________________________________________________________

(адрес места осуществления деятельности)

N	Виды работ (услуг)	Наименование медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) (с указанием модели)	N государственной регистрации (по регистрационному удостоверению)

(Ф.И.О. руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)
"___" ___________ 20___ г.
			(Подпись) М.П.