Приложение 1. Заявка на участие в отборе на возмещение части затрат субъектам малого и среднего предпринимательства, имеющим статус социального предприятия и осуществляющим деятельность на территории муниципального образования город Новый Уренгой

Приложение 1
к Порядку возмещения части затрат
субъектам малого и среднего
предпринимательства, имеющим статус
социального предприятия и
осуществляющим деятельность
на территории муниципального образования
город Новый Уренгой

                                       Начальнику Департамента экономики

                                       Администрации города Новый Уренгой

                                       __________________________________

                                ЗАЯВКА

             на участие в отборе на возмещение части затрат

             субъектам малого и среднего предпринимательства,

          имеющим статус социального предприятия и осуществляющим

           деятельность на территории муниципального образования

                           город Новый Уренгой

    от ______________________________________________________________

            (полное наименование юридического лица - заявителя,

           должность, Ф.И.О. руководителя, Ф.И.О. индивидуального

                        предпринимателя - заявителя)

Прошу предоставить субсидию в размере _____________________ на возмещение

части затрат на _________________________________________________________

      (указываются затраты, установленные в п. 3.8 настоящего Порядка)

Сведения о заявителе:

ИНН/КПП заявителя
ОГРН/ ОГРНИП
Юридический адрес
Почтовый адрес
Наименование объекта осуществления предпринимательской деятельности
Основной вид деятельности по ОКВЭД (указать код с расшифровкой)
Адрес электронной почты
Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)

             Показатели хозяйственной деятельности заявителя

   (в том числе обязательство о достижении показателя результативности

                      предоставления субсидии):

N п/п	Наименование показателя	Ед. изм.	Значение показателя *
			На дату подачи заявки	Оценка на срок не менее 1 месяца со дня получения субсидии **
1.	Численность работников	Чел.
2.	Количество сохраненных рабочих мест	Чел.	Х
3.	Среднемесячная заработная плата в расчете на одного работника	Руб.

     *    В   случае  если  индивидуальный  предприниматель  осуществляет

деятельность  без привлечения наемных работников, указывается 1, в случае

если    индивидуальный    предприниматель   осуществляет  деятельность  с

привлечением  наемных работников, численность увеличивается на 1 человека

(непосредственно ИП).

     ** В случае получения субсидии.

     Информация  о  получении иной финансовой поддержки (форма поддержки,

сроки, когда и кем оказывалась):

     - ранее оказывалась __________________________________________

     - в настоящее время оказывается _______________________________

     - в будущем планируется получение ____________________________.

     С  Порядком  возмещения  части  затрат  субъектам  малого и среднего

предпринимательства,    имеющим    статус    социального   предприятия  и

осуществляющим  деятельность  на  территории  муниципального  образования

город Новый Уренгой, ознакомлен.

     Подтверждаю    достоверность    сведений,    указанных  в  заявке  и

представленных документах.

     Даю        согласие        на        публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной        сети    Интернет    информации,

предоставленной  на  участие в отборе, в том числе о подаваемой заявке на

участие  в  отборе  на предоставление субсидии на возмещение части затрат

субъектам    малого    и  среднего  предпринимательства,  имеющим  статус

социального  предприятия  и  осуществляющим  деятельность  на  территории

муниципального    образования   город  Новый  Уренгой,  иной  информации,

связанной  с  соответствующим  отбором,  также даю согласие на проверку и

обработку    персональных    данных,  представленных  мной  в  конкурсной

документации, сроком на 10 лет.

Руководитель предприятия

(индивидуальный предприниматель) _________________/ ________________/

М.П. (при наличии)

____ __________ 20____