Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента труда и социальной защиты населения г. Севастополя от 11 марта 2022 г. N 95 "Об утверждении Порядка оказания единовременной выплаты членам семей военнослужащих, погибших во время проведения специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Порядок оказания единовременной выплаты членам семей военнослужащих, погибших во время проведения специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины
- Приложение N 1. Заявление для получения единовременной выплаты
Приложение N 1. Заявление для получения единовременной выплаты
Информация об изменениях:
Приложение дополнено приложением 1 с 11 апреля 2022 г. - Приказ Департамента труда и социальной защиты населения г. Севастополя от 11 апреля 2022 г. N 138
Приложение N 1
к Порядку оказания
единовременной выплаты
членам семей военнослужащих,
погибших во время проведения
специальной военной операции
на территориях Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной
Республики и Украины
Управление труда и
социальной защиты населения
______________________района
от гр. ______________________,
(Ф.И.О. заявителя и (или) его
представителя)
проживающего(ей):
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
тел.________________________
Заявление
Заявитель:_____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес места жительства:________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
(указывается адрес регистрации
по месту жительства)
Телефонный номер:______________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии):_________________________
Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа:________________________________________
серия ____________ номер____________ дата выдачи_______________
кем выдан______________________________________________________
_______________________________________________________________
Представитель заявителя:_______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Телефонный номер:______________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа:________________________________________
серия ____________ номер____________ дата выдачи_______________
кем выдан_____________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
В соответствии с Порядком оказания единовременной выплаты
членам семей военнослужащих, погибших во время проведения
специальной военной операции на территориях Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной Республики и Украины,
утвержденным приказом Департамент труда и социальной защиты
населения города Севастополя от 11.03.2022 N 95 прошу
выплатить единовременную выплату в связи с гибелью
---------------------------------------------------------------
(указывается степень родства, фамилия, имя, отчество
погибшего (умершего))
Одновременно сообщаю, что у погибшего (умершего) имеются
другие члены семьи (супруг(а), дети, родители):
---------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------
За достоверность сообщаемых мной сведений несу
ответственность в соответствии с действующим
законодательством.
____________
(дата)
____________ __________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
---------------------------------------------------------------
(наименование кредитной организации, номер счета получателя)
Документы, прилагаемые к заявлению:
---------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------
_______________________ _______________________________
(дата) (подпись)
______________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление принял:
"__"____________20__г. ______________________________
_______________________ (Ф.И.О. специалиста,
(подпись специалиста) принявшего документы)