Приложение N 2. Анкета участника конкурса по отбору кандидатур на должность главы муниципального образования Лузский муниципальный округ Кировской области

Приложение N 2
к Положению
о порядке проведения конкурса
по отбору кандидатур на должность
главы муниципального образования

                                 АНКЕТА

                участника конкурса по отбору кандидатур

             на должность главы муниципального образования

             Лузский муниципальный округ Кировской области

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

2.	Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине
3.	Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
4.	Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)
5.	Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)
6.	Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода - когда развелись)
7.	Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства - укажите)
8.	Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому)
9.	Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме)
10.	Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (когда и в какое)
11.	Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью)
12.	Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что)
13.	Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете

     14.  Выполняемая  работа  с  начала  трудовой  деятельности (включая

учебу  в  высших  и средних учебных заведениях, военную службу, работу по

совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)(*).

Месяц и год		Должность с указанием наименования организации	Адрес организации (фактический, юридический, в т.ч. за границей)
поступления	увольнения

------------------------------

     (*)    Военную  службу  записывать  с  указанием  должности,  номера

воинской  части  и  места  ее  дислокации  (населенный пункт, область). В

случае  осуществления  предпринимательской деятельности, частной практики

и  т.п.  необходимо  указать  номер  патента  (договора, лицензии), место

регистрации.

     Наименование    организации    пишется    полностью    с   указанием

ведомственной  принадлежности,  страны  регистрации  (в  случае  работы в

иностранных и смешанных фирмах или их представительствах).

------------------------------

     15.  Ваши  родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать,

усыновители,  усыновленные,  полнородные  и  неполнородные (имеющие общих

отца или мать) братья и сестры, дети(**).

Степень родства	Фамилия, имя и отчество	Число, месяц, год и место рождения, гражданство	Место работы, должность	Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл(***)

------------------------------

     (**)    Если   родственники  изменяли  фамилию,  имя,  отчество,  то

необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.

     (***)  Если  родственники  проживали  на  территории одного субъекта

Российской  Федерации,  сведения  о  том,  откуда и когда они прибыли, не

указываются.

------------------------------

     16.  Имеются  ли  у  Вас близкие родственники, постоянно проживающие

(проживавшие)    за  границей  (в  том  числе  в  связи  с  работой  либо

обучением).  Укажите  фамилию,  имя,  отчество,  степень  родства, период

проживания заграницей: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     17.  Места  Вашего  проживания (в случае переездов - адреса в других

республиках, краях, областях).

Период проживания	Адрес проживания и регистрации

     18.  Дополнительные  сведения:  государственные  награды,  участие в

выборных  представительных  органах,  а  также другая информация, которую

желаете сообщить о себе: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     19.  С  обязательствами  по  соблюдению  законодательства Российской

Федерации о государственной тайне ознакомлен(а).

     20.  Мне  известно,  что  заведомо  ложные  сведения,  сообщенные  в

анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска.

     21.  На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами

Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(а).

"___" ______________ 20___ г. Подпись ___________________________________

Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют

представленным документам.

М.П.

_______________ _________________________________________________________

   (подпись)      (инициалы, фамилия работника кадрового подразделения)

"___" ______________ 20___ г.

           М.П.

_______________ _________________________________________________________

   (подпись)        (инициалы, фамилия работника по мобилизационной

                             подготовке и защите гостайны)

"___" ______________ 20___ г.

     Пояснение.    В    случае    отсутствия  места  для  полного  ответа

прикладываются  дополнительные листы с указанием соответствующих пунктов.

После  заполнения  они  заверяются в порядке, установленном для заверения

анкеты.