Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
Костромской области
от 21 марта 2022 г. N 92-а

                                                                    ФОРМА

                                          В департамент агропромышленного

                                          комплекса Костромской области

                                          от ____________________________

                                              (наименование организации

                                          ______________________________,

                                            агропромышленного комплекса)

                                          зарегистрированной по адресу:

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                             (адрес места регистрации)

                              ЗАЯВКА

      на участие в конкурсе организации агропромышленного комплекса

    Заявитель: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование организации

                     агропромышленного комплекса)

_________________________________________________________________________

     (наименование муниципального образования Костромской области)

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О (при наличии) руководителя организации агропромышленного

    комплекса, индивидуального предпринимателя, главы крестьянского

                     (фермерского) хозяйства))

ОГРН: ___________________________________________________________________

ИНН: ____________________________________________________________________

Расч./счет: _____________________________________________________________

Наименование кредитной организации: _____________________________________

_________________________________________________________________________

Кор ./счет: _____________________________________________________________

БИК: ____________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Факс: ___________________________________________________________________

Электронный адрес: ______________________________________________________

    Прошу   допустить   меня    к    участию   в   конкурсе   организаций

агропромышленного комплекса северо-восточных районов Костромской  области

на предоставление  грантов  на  создание, и (или)  строительство, и (или)

реконструкцию, и (или) модернизацию основных фондов.

1. С условиями участия в конкурсе ознакомлен(а) и согласен(на).

2. Условиям, предъявляемым к заявителю, соответствую.

3. Согласен (на)   на   осуществление   департаментом   агропромышленного

комплекса   Костромской  области  и  департаментом  финансового  контроля

Костромской области  проверок  соблюдения  мною  условий, целей и порядка

предоставления   гранта  на  создание,  и (или)   строительство,  и (или)

реконструкцию,   и  (или)   модернизацию   основных   фондов  организаций

агропромышленного   комплекса   на  территории  северо-восточных  районов

Костромской  области  в  соответствии  с  Бюджетным  кодексом  Российской

Федерации.

4. Согласен (на)  на  обработку  персональных  данных  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

5. Согласен (на)   на   осуществление   департаментом   агропромышленного

комплекса Костромской области  действий,  связанных с  обращением в  иные

государственные органы о представлении сведений о  заявителе, имеющихся в

распоряжении  указанных  органов,  в  целях  и  объеме,  необходимых  для

предоставления  гранта  на   создание,  и  (или)  строительство,  и (или)

реконструкцию,  и  (или)   модернизацию   основных   фондов   организаций

агропромышленного   комплекса  на  территории   северо-восточных  районов

Костромской области.

Приложение: опись документов на листах в двух экземплярах.

Заявитель _________________________________________________   ___________

                 (Ф.И.О (при наличии) руководителя             (подпись)

                           полностью)

_________________________________________________________________________

                        (паспортные данные)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________     "___" _________ 20___ г.

(Ф.И.О (при наличии), должность,              (дата представления заявки)

подпись руководителя или уполномоченного

лица организации агропромышленного комплекса,

индивидуального предпринимателя, главы

крестьянского (фермерского) хозяйства))

М.П. (при наличии)

Согласовано:

__________________________________________     "___" _________ 20___ г.

(Ф.И.О (при наличии), должность, подпись         (дата согласования)

представителя органа агропромышленного

комплекса муниципального образования

Костромской области)