Приложение. Заявка субъекта Российской Федерации о перечислении иных межбюджетных трансфертов из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на компенсацию расходов, связанных с оказанием медицинскими организациями, подведомственными органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органам местного самоуправления, медицинской помощи гражданам Российской Федерации, гражданам Украины, гражданам Донецкой Народной Республики, гражданам Луганской Народной Республики и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувшим территорию Украины...

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

См. форму заявки субъекта РФ о перечислении иных межбюджетных трансфертов из федерального бюджета бюджетам субъектов РФ на компенсацию расходов, связанных с оказанием медицинскими организациями, подведомственными исполнительным органам субъектов РФ и органам местного самоуправления, медицинской помощи гражданам РФ, лицам, состоявшим в гражданстве ДНР или ЛНР, гражданам Украины, лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территориях Украины, ДНР, ЛНР, Запорожской области или Херсонской области, вынужденно покинувшим указанные территории, и прибывшим на территорию РФ, за исключением территорий ДНР, ЛНР, Запорожской области и Херсонской области, в экстренном массовом порядке, а также затрат по проведению указанным категориям лиц профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, и затрат по проведению обязательного медицинского освидетельствования лиц, получивших свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, лиц, подавших заявление о предоставлении временного убежища на территории РФ, и прибывших с указанными лицами членов их семей, а также граждан Украины и лиц без гражданства, постоянно проживавших на территориях Украины, ДНР, ЛНР, Запорожской области или Херсонской области, временно пребывающих на территории РФ, за исключением территорий ДНР, ЛНР, Запорожской области и Херсонской области, а также их детей, в том числе усыновленных (удочеренных), супругов и родителей, в том числе обратившихся с заявлением о выдаче разрешения на временное проживание в РФ, вида на жительство в РФ или о приеме в гражданство РФ, утвержденную приказом Минздрава России от 29 сентября 2023 г. N 516н

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 11 марта 2022 г. N 161н

Форма

Заявка
субъекта Российской Федерации о перечислении иных межбюджетных трансфертов из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на компенсацию расходов, связанных с оказанием медицинскими организациями, подведомственными органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органам местного самоуправления, медицинской помощи гражданам Российской Федерации, гражданам Украины, гражданам Донецкой Народной Республики, гражданам Луганской Народной Республики и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувшим территорию Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, а также затрат по проведению указанным категориям лиц профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям

за ___________________________________ 202__ года

(период)

I. Сведения об оказании медицинской помощи гражданам Российской Федерации, гражданам Украины, гражданам Донецкой Народной Республики, гражданам Луганской Народной Республики и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувшим территорию Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке

N	Виды медицинской помощи	Единица измерения	Граждане Российской Федерации, граждане Украины, граждане Донецкой Народной Республики, граждане Луганской Народной Республики и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувшие территорию Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, до получения ими полиса обязательного медицинского страхования либо временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса и удостоверяющего право на бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая				Граждане Российской Федерации, граждане Украины, граждане Донецкой Народной Республики, граждане Луганской Народной Республики и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувшие территорию Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу или получившие временное убежище на территории Российской Федерации (за исключением лиц, получивших статус беженца)		Средняя стоимость лечения одного пациента в текущем году по видам (методам) соответствующего профиля высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой устанавливается нормативным правовым актом субъекта Российской Федерации (руб.)	Затраты на оказание медицинской помощи (руб.) (гр. 4 * гр. 5 + гр. 6 * гр. 7 + гр. 8 * гр. 9 + гр. 4 * гр. 10 + (гр. 6 + гр. 8) * гр. 10)
N	Виды медицинской помощи	Единица измерения	Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в неотложной форме при заболеваниях и состояниях, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования	Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)	Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в неотложной форме при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования	Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)	Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в неотложной форме при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования	Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации)	вызов							X
2	Специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи)*	случай госпитализации							X
2	...	случай госпитализации							X
3	Первичная медико-санитарная помощь	посещение							Х
4	Санитарно-авиационная эвакуация	случай	X	X					X
5	Высокотехнологичная медицинская помощь (виды высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемые за счет средств обязательного медицинского страхования)**	случай госпитализации			X	X	X	X	X
5	...	случай госпитализации			X	X	X	X	X
6	Высокотехнологичная медицинская помощь, не включенная в базовую программу обязательного медицинского страхования (виды высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемые за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации)**	случай госпитализации	X	X		X		X
6	...	случай госпитализации	X	X		X		X
7	Итого затраты на оказание медицинской помощи (руб.) (стр. 7 = стр. 1 + стр. 2 + стр. 3 + стр. 4 + стр. 5 + стр. 6)	X	X	X	X	X	X	X	X

II. Сведения о проведенных профилактических прививках, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, гражданам Российской Федерации, гражданам Украины, гражданам Донецкой Народной Республики, гражданам Луганской Народной Республики и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувшим территорию Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке

N	Наименование профилактической прививки***	Численность граждан Российской Федерации, граждан Украины, граждан Донецкой Народной Республики, граждан Луганской Народной Республики и лиц без гражданства, постоянно проживавших на территории Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувших территорию Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и прибывших на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, которым проводились профилактические прививки, включенные в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям (человек)	Средняя стоимость проведения профилактической прививки 1 человеку	Затраты по проведению профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям (руб.)
1	2	3	4	5
1
2
3	Итого затраты по проведению профилактических прививок (руб.) (сумма значений, указанных в строках графы 5)	X	X

III. Сведения о лекарственном обеспечении лекарственными препаратами, отпускаемыми населению в соответствии с Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, N 15, ст. 1791; 2002, N 7, ст. 699), граждан Российской Федерации, граждан Украины, граждан Донецкой Народной Республики, граждан Луганской Народной Республики и лиц без гражданства, постоянно проживавших на территории Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувших территорию Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и прибывших на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке

N	Категории заболеваний	Численность граждан Российской Федерации, граждан Украины, граждан Донецкой Народной Республики, граждан Луганской Народной Республики и лиц без гражданства, постоянно проживавших на территории Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувших территорию Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и прибывших на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, которым выписаны и отпущены лекарственные препараты (человек)	Расчетная потребность для обеспечения лекарственными препаратами в год (руб.)	Затраты по лекарственному обеспечению лекарственными препаратами (руб.)
1	2	3	4	5
1
2
3	Итого затраты по лекарственному обеспечению лекарственными препаратами (сумма значений, указанных в строках графы 5)	X

Итого размер иного межбюджетного трансферта, предоставляемого из федерального бюджета бюджету

______________________________________

(наименование субъекта

Российской Федерации)

составляет ___________________ (___________________________) рублей ___________

копеек (итог стр. 7 раздела I + сумма строк графы 5 раздела II + сумма графы 5 раздела III).

________________________________________

(должность руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации или уполномоченного должностного лица)

_________________________

(подпись)

_______________________________

(расшифровка подписи)

Дата "___"__________________ 202__ г.

Исполнитель

__________________________________

(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________

(телефон, электронная почта)

------------------------------

* Указываются сведения по профилям медицинской помощи в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2012 г. N 555н "Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 июня 2012 г., регистрационный N 24440) с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 декабря 2014 г. N 843н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 января 2015 г., регистрационный N 35536).

** Указываются сведения по видам высокотехнологичной медицинской помощи, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

*** Указывается в соответствии с календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2021 г. N 1122н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 декабря 2021 г., регистрационный N 66435).

Открыть документ в системе ГАРАНТ

Открыть в бесплатной Интернет-версии Открыть в Интернет-версии (только для пользователей системы ГАРАНТ)

<< Назад
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения РФ от 11 марта 2022 г. N 161н "Об утверждении формы заявки субъекта Российской Федерации...