Приложение N 1. Заявление o предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

     В

     (наименование органа местного самоуправления

     муниципального образования)

     от _______________________ (для заявителя юридического лица - полное

наименование, организационно-правовая  форма, сведения о  государственной

регистрации, место нахождения, контактная информация: телефон, эл. почта;

     для заявителя физического лица - фамилия, имя, отчество,  паспортные

данные, регистрация по  месту  жительства, адрес  фактического проживания

телефон)

                                Заявление

    o предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров

           разрешенного строительства, реконструкции объекта

                        капитального строительства

     Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта   капитального

строительства

     Сведения  о  земельном  участке:  адрес, кадастровый номер, площадь,

вид    разрешенного  использования,  реквизиты  градостроительного  плана

земельного  участка  (при  наличии).  Сведения  об  объекте  капитального

строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

     Параметры    планируемых    к    размещению   объектов  капитального

строительства

     Обоснование   запрашиваемого  отклонения  от  предельных  параметров

разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта   капитального

строительства

     К заявлению прилагаются следующие документы:

(указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

(указать   способ   получения  результата   предоставления  муниципальной

услуги).

(дата)     (подпись)     (ФИО)