Приложение N 4. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилого помещения
по договору социального найма
на территории Ливенского района
Орловской области

       Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

   (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

                            Заявление

              о предоставлении жилого помещения

                 по договору социального найма

1. Заявитель

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный):

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер_____________________________ дата выдачи: __________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

2. Представитель заявителя:

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование:

__________________________________________________________________________

серия, номер_____________________________ дата выдачи: ___________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

                  /--\                                        /---\

3. Проживаю один  |  |     Проживаю совместно с членами семьи |   |

                  \--/                                        \---/

                      /----\

  4. Состою в браке   |    |

                      \----/

Супруг:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер_________________________ дата выдачи: ______________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО

родителя_________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер_____________________________ дата выдачи: __________________

кем выдан: ______________________________________________________________

6. Имеются дети

ФИО ребенка (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении__________________ дата___________________

место регистрации _______________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении___________________

дата_____________________________

место регистрации

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер_____________________________ дата выдачи: __________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

ФИО родственника (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении___________________

дата_____________________________

место регистрации _______________________________________________________

Степень родства _________________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет) ________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер______________________________ дата выдачи: _________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю свое согласие на получение,  обработку  и  передачу моих персональных

данных  согласно         Федеральному закону от   27.07.2006     N 152-ФЗ

"О персональных данных" "