Приложение 2. Заявление о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проектной документации на проведение
работ по сохранению объекта культурного наследия
местного (муниципального) значения, включенного
в единый государственный реестр объектов культурного
наследия (памятников истории и культуры) народов
Российской Федерации"

                                      Заместителю  Главы  Златоустовского

                                      городского округа по  строительству

от ____________20__ г. N ____         ___________________________________

                                             456200, г. Златоуст,

                                             ул. Таганайская, д. 1

                                      от ________________________________

                                          (наименование юридического лица

                                          с указанием его организационно-

                                         правовой формы или фамилия, имя,

                                             отчество (при наличии) -

                                              для физического лица)

                                       Адрес (местонахождение) заявителя:

                                      ___________________________________

                                         (улица, дом, корпус, строение)

                                      ___________________________________

                                      (республика, область, район, город,

                                         город федерального значения,

                                        автономная область, край, индекс)

                                      ___________________________________

                                         (адрес электронной почты 1)

                                      ___________________________________

                                             (контактный телефон)

                             Заявление  2 

     о согласовании проектной документации на проведение работ по

   сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального)

    значения, включенного в единый государственный реестр объектов

         культурного наследия (памятников истории и культуры)

                    народов Российской Федерации

     Прошу согласовать проектную  документацию  на  проведение  работ  по

сохранению  объекта  культурного   наследия   местного   (муниципального)

значения,  включенного   в   единый   государственный   реестр   объектов

культурного наследия (памятников истории и культуры)  народов  Российской

Федерации:

(наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия)
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
(республика, область, район, город федерального значения, автономная область, край, индекс)
(город)
улица		д.		корп./стр.

     Проектная документация на проведение  работ  по  сохранению  объекта

культурного наследия местного (муниципального)  значения,  включенного  в

единый государственный реестр объектов культурного  наследия  (памятников

истории и культуры) народов Российской Федерации разработана:

(наименование проектной документации)
(состав проектной документации)
Организация-разработчик проектной документации:
(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица)
Адрес места нахождения организации:
(республика, область, район, город федерального значения, автономная область, край, индекс)
(город)
улица				д.		корп./стр.			офис/кв.
Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:			Регистрационный номер
			Дата выдачи
Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:			Регистрационный номер
			Дата выдачи
Ответственный представитель:
			(фамилия, имя, отчество)
Контактный телефон: (включая код города)
Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):
	выдать лично на руки 3
	направить по почте
	направить на электронный адрес
Приложение: 4
	проектная документация по сохранению объекта культурного наследия							в 2 экз. на ____ л.
	положительное заключение акта государственной историко-культурной экспертизы проектной документации по сохранению объекта культурного наследия							в 2 экз. на ____ л. электронный носитель _____
	Документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление							в 1 экз. на ____ л.

________________________  ______________       __________________________

       (Должность)            (Подпись)  М.П. 5    (Ф.И.О. полностью)

----------------------

     1 При наличии.

     2 Для  юридического  лица  заполняется  на   бланке   организации  и

подписывается руководителем.

     3 Необходимо  при  себе  иметь  документ,  удостоверяющий   личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

     4 Нужное отметить - "V".

     5 При наличии печати