Приложение. Заявление о включении в страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета

Приложение
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Включение граждан в состав участников
ведомственной целевой программы
"Оказание государственной поддержки
гражданам в обеспечении жильем и оплате
жилищно-коммунальных услуг"
государственной программы Российской Федерации
"Обеспечение доступным и комфортным
жильем и коммунальными услугами
граждан Российской Федерации"

     ____________________________________________________________________

             (руководителю органа местного самоуправления)

             от гражданина (гражданки) __________________________________

                                            (фамилия, имя и отчество

                                                 (при наличии))

             проживающего (проживающей) по адресу _______________________

             ____________________________________________________________

                                             (почтовый адрес)

                         Заявление (рапорт)

     Прошу включить меня,_______________________________________________,

                    (фамилия, имя и отчество (при наличии),дата рождения)

________________________________________________________________________

     (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина

      Российской Федерации, серия, номер,

________________________________________________________________________,

     кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе  индивидуального

(персонифицированного)  учета  _________________________________________,

в   состав   участников   ведомственной   целевой   программы   "Оказание

государственной поддержки  гражданам в  обеспечении   жильем  и    оплате

жилищно - коммунальных   услуг"   государственной  программы   Российской

Федерации    "Обеспечение    доступным     и    комфортным    жильем    и

коммунальными услугами граждан Российской Федерации".

     В  соответствии  с  подпунктом  _________________  пункта  5  Правил

выпуска и  реализации  государственных  жилищных  сертификатов  в  рамках

реализации  ведомственной  целевой программы   "Оказание  государственной

поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате  жилищно - коммунальных

услуг" государственной   программы   Российской   Федерации  "Обеспечение

доступным   и   комфортным   жильем   и  коммунальными  услугами  граждан

Российской   Федерации",   утвержденных    постановлением   Правительства

Российской Федерации от 21 марта 2006 г.  N 153  "Об  утверждении  Правил

выпуска  и  реализации государственных жилищных  сертификатов   в  рамках

реализации  ведомственной  целевой программы  "Оказание   государственной

поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате  жилищно - коммунальных

услуг"  государственной   программы   Российской  Федерации  "Обеспечение

доступным  и  комфортным  жильем   и   коммунальными   услугами   граждан

Российской  Федерации",   имею   право на  получение  социальной  выплаты

для приобретения    жилого   помещения,  удостоверяемой   государственным

жилищным сертификатом.

     Избранное    место    жительства   (указывается  только  гражданами,

указанными в подпунктах "а", "б", "з" и "и" пункта 5 указанных Правил)

________________________________________________________________________.

           (наименование субъекта Российской Федерации)

     Состою на учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях (имеющего

право на получение социальной выплаты для приобретения жилого  помещения)

с "___" _________ _____ г.

     Состав семьи:

     супруг ____________________________________________________________,

             (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина

      Российской Федерации, серия, номер,

________________________________________________________________________,

кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе  индивидуального

(персонифицированного) учета ________________________________;

     дети:

     сын (дочь) _________________________________________________________

                (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина

      Российской Федерации, серия, номер,

________________________________________________________________________,

                 кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе  индивидуального

(персонифицированного) учета ________________________________;

     родители:

     отец (мать) ________________________________________________________

                   (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина

           Российской  Федерации, серия, номер,

________________________________________________________________________,

                  кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе  индивидуального

(персонифицированного) учета ________________________________;

    Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

       (степень родства, фамилия, имя и отчество (при наличии), дата

                       рождения

_________________________________________________________________________

       (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина

                Российской Федерации, серия, номер,

________________________________________________________________________,

        кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе  индивидуального

(персонифицированного) учета ________________________________.

     О  порядке  и условиях получения социальной выплаты для приобретения

жилого  помещения,  удостоверяемой государственным жилищным сертификатом,

в    рамках    реализации    ведомственной  целевой  программы  "Оказание

государственной   поддержки  гражданам  в  обеспечении  жильем  и  оплате

жилищно-коммунальных    услуг"    государственной   программы  Российской

Федерации  "Обеспечение  доступным  и  комфортным  жильем и коммунальными

услугами граждан Российской Федерации" проинформирован.

     К заявлению мною прилагаются следующие документы:

     1)_________________________________________________________________;

       (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

     2)_________________________________________________________________;

       (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

     3)_________________________________________________________________;

       (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

     4)_________________________________________________________________.

       (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

______________________________________________ _________ _______________

(фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя) (подпись)   (дата)

     Я  и  члены  моей  семьи  даем  согласие в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  "О  персональных  данных"  на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных  данных  и  персональных  данных  членов  моей семьи в целях

участия  в  ведомственной  целевой  программе  "Оказание  государственной

поддержки  гражданам  в  обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных

услуг"    государственной  программы  Российской  Федерации  "Обеспечение

доступным    и    комфортным  жильем  и  коммунальными  услугами  граждан

Российской  Федерации",  а именно на совершение действий, предусмотренных

пунктом  3  статьи  3  Федерального  закона  "О  персональных данных", со

сведениями, представленными мной в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование органа местного самоуправления)

для    участия    в  указанной  ведомственной   целевой    программе    и

предоставления    мне    и  членам  моей  семьи  социальной  выплаты  для

приобретения  жилого  помещения,  удостоверяемой государственным жилищным

сертификатом.  Настоящее  согласие  дается  до  истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации

_________________________________________________ _________ _____________

(фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя) (подпись)    (дата)

_________________________________________________ _________ _____________

(фамилия, имя и отчество (при наличии)            (подпись)    (дата)

совершеннолетнего члена семьи заявителя)

_________________________________________________ _________ _____________

(фамилия, имя и отчество (при наличии)            (подпись)    (дата)

совершеннолетнего члена семьи заявителя)