Приложение N 6. Талон-направление на исследование сывороточных маркеров РАРР-А и бета-ХГЧ свободного у женщины в 11 - 14 недель беременности с данными УЗИ для расчета рисков хромосомных аномалий, задержки роста плода, преждевременных родов, предэклампсии

Приложение N 6
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 10.01.2022 N 18/пр/19

Талон-направление
на исследование сывороточных маркеров РАРР-А и бета-ХГЧ свободного у женщины в 11 - 14 недель беременности с данными УЗИ для расчета рисков хромосомных аномалий, задержки роста плода, преждевременных родов, предэклампсии

Данные о пациентке (заполняются по месту наблюдения беременной)

Ф.И.О. беременной:
Дата	Номер карты беременной:
Адрес	Дом:	Квартира:
Район:	Населенный пункт:
Телефон:	Профессия:
Город:	Номер Ж/К:
Контактный телефон (федеральный формат):
Ф.И.О. врача:
Всего недель _________________ Этническая группа: _____________________________________________________ Курение: да; нет (подчеркнуть) Индукция овуляции: да; нет (подчеркнуть) Сахарный диабет: нет, 1 тип, 2 тип, гестационный (подчеркнуть) Хроническая гипертензия: да; нет (подчеркнуть) Системная красная волчанка: да; нет (подчеркнуть) Антифосфолипидный синдром: да; нет (подчеркнуть) Преэклампсия при предыдущей беременности (для повторнородящих): да; нет (подчеркнуть) Дефицит массы тела новорожденного при предыдущей беременности Зачатие: естественное; экстракорпоральное оплодотворение (далее - ЭКО) Инсеминация спермой мужа; инсеминация донорская; (подчеркнуть) Если ЭКО, указать: обычное; замороженная яйцеклетка: возраст матери на период консервации ___ лет; донорская яйцеклетка: возраст донора ___ лет; донорский эмбрион: возраст донора ___ лет; Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: трисомия 21; трисомия 18; трисомия 13 (подчеркнуть).
Данные об обследовании (заполняются в КАОП 2-го уровня)
Адрес КАОП __________________________________________________________ Ультразвуковая диагностика: дата ____________________________________ Врач ультразвуковой диагностики (Ф.И.О.) ____________________________
ID __________________________________________________________________
Вес (кг) _____ Рост (см) _____ Артериальное давление: правая рука (2 измерения) _____/_____ мм рт ст. левая рука (2 измерения) _____/_____ мм рт ст.
Количество плодов:
Для многоплодной беременности указать: монохориальная; дихориальная (подчеркнуть)
КТР ___ (мм) плод 1 ТВП ___ (мм) НК ___ (да, нет) Гипоплазия НК ___(да, нет) ЧСС ___ ударов в минуту
Комментарии (др. эхо-маркеры ХА, ВПР): __________________________________
КТР ___ (мм) плод 1 ТВП ___ (мм) НК ___ (да, нет) Гипоплазия НК ___(да, нет) ЧСС ___ ударов в минуту
Комментарии (др. эхо-маркеры ХА, ВПР): __________________________________
КТР ___ (мм) плод 1 ТВП ___ (мм) НК ___ (да, нет) Гипоплазия НК ___(да, нет) ЧСС ___ ударов в минуту
Комментарии (др. эхо-маркеры ХА, ВПР):
PI (пульсационный индекс в маточных артериях): справа ___; слева ___
Биохимический скрининг Дата взятия крови: _______________
Ф.И.О. и подпись медсестры ОК ПД: _____________________________________
Штамп КАОП М.П. врача КОАП
Примечание: Талон из КАОП передается в лабораторию для биохимического исследования материнских сывороточных маркеров РАРР-А и св. бета-ХГЧ вместе с образцом крови беременной для расчета индивидуального риска хромосомных аномалий, задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии и статистического учета случаев.