Приложение N 9. Протокол скринингового ультразвукового исследования женщин в 11 - 14 недель беременности

Приложение N 9
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 10.01.2022 N 18/пр/19

(наименование и адрес медицинской организации)

Протокол
скринингового ультразвукового исследования женщин в 11 - 14 недель беременности

Название медицинской организации, адрес ее местонахождения:
Номер исследования					Дата исследования
Ф.И.О. беременной					Возраст беременной
Первый день последней менструации					Срок беременности
					недель	дней
Вид исследования - трансабдоминальный/трансвагинальный (подчеркнуть)
Количество плодов (указать)
Хориальность/амниальность при многоплодии (указать)
Сердцебиение плода: ЧСС плода (уд./мин.) (указать); отсутствует (подчеркнуть)
Фетометрия (мм), соответствует сроку беременности: ____ недель ____ дней
КТР: ___ - мм, соответствует ___ недель ___ дней; БПР: ___ - мм, соответствует ___ недель ___ дней; ОГ: ___ - мм, соответствует ___ недель ___ дней Другие фетометрические показатели (по показаниям)
Толщина воротникового пространства: ___ - мм
Оценка дополнительных УЗ-маркеров хромосомных аномалий <1>
Носовая кость: визуализируется; не визуализируется; не удалось оценить (подчеркнуть)
Трикуспидальная регургитация: да; нет (подчеркнуть)
Пульсационный индекс (далее - ПИ) в венозном протоке (указать)
Анатомия (указать: норма, выявлены изменения <1>, <2>, не удалось оценить)
Голова:	- череп		Живот:	- желудок
	- срединные структуры			- кишечник
	- сосудистые сплетения			- передняя брюшная стенка
				- мочевой пузырь
Лицо:	- глазницы <1>		Конечности:	- правая и левая рука (включая кисти)
	- профиль			- правая и левая нога (включая стопы)
Позвоночник:		-
Сердце:	- ось
	- позиция
	- размеры
	- 4-х камерный срез
-------------------------------- <1> - оценка не является обязательной. <2> - при выявлении изменений требуется подробное описание.
Врожденные пороки развития плода: не обнаружено (подчеркнуть); обнаружено (описать): __________________________________________________ Особенности строения плода: (указать) __________________________________ Хорион (плацента) преимущественная локализация: передняя; задняя; дно матки (подчеркнуть), другое (указать) ________________________________________________________ Пуповина: количество сосудов (указать) _________________________________ Место прикрепления к плаценте: центральное; краевое; оболочечное; не удалось осмотреть (подчеркнуть) Область придатков, стенки матки (подчеркнуть: норма; выявлены изменения)
Шейка матки (цервикометрия) _____ (мм) ПИ в маточных артериях _____ слева _____ справа Визуализация:
Рекомендации:
Беременность ___ недель ___ дней
Заключение:
Ф.И.О. врача ультразвуковой диагностики:
(наименование и адрес медицинской организации)

Протокол
скринингового ультразвукового исследования во II триместре (19 - 21 недель) беременности

Дата исследования:

УЗ-аппарат:

Ф.И.О. беременной:

Возраст ___ лет

Первый день последней менструации:

Срок беременности (гестационный) ___ недель ___ дней

Срок беременности по первому УЗИ (в 11 - 14 недель) ___ недель ___ дней

Кесарево сечение в анамнезе: нет/да.

Предполагаемый срок родов

Вид исследования: трансабдоминальный/трансвагинальный

В матке определяется живой плод

Положение/предлежание:

Сердцебиение плода: частота сердечных сокращений плода: ___ уд./мин., ритмичное/отсутствует, другое.

Фетометрия (с указанием % при отклонении):

Бипариетальный размер головки

мм

Лобно-затылочный размер головки

мм

Окружность головки

мм

Окружность живота

мм

Длина бедренной кости:

правой

мм;

левой

мм

Длина костей голени:

правой

мм;

левой

мм

Длина плечевой кости:

правой

мм;

левой

мм

Длина костей предплечья:

правой

мм;

левой

мм

Размеры плода соответствуют/не соответствуют сроку беременности/не симметричны и не позволяют судить о сроке беременности.

Предполагаемая масса плода ___ г. указать процентиль

АНАТОМИЯ (без изменений, выявлены изменения, не удалось оценить):

Голова:

кости свода черепа

без изменений

полость прозрачной перегородки

без изменений

срединные структуры

без изменений

боковые желудочки мозга

задние рога боковых желудочков

справа ___ мм; слева ___ мм

мозжечок

___ мм, (указать процентиль)

большая цистерна

___ мм

Лицо:

губы

без изменений

профиль

без изменений

глазницы

без изменений

нос, ноздри

без изменений

Шея:

без изменений

Расположение внутренних органов: нормальное (situs solitus)/зеркальное (situs inversus)/неопределенное (situs ambiguous)

Сердце (ЭХОКГ):

ось не отклонена

позиция без изменений

размеры без изменений

четырехкамерный срез сердца без изменений

срез через три сосуда и трахею без изменений

левый выносящий тракт без изменений

правый выносящий тракт без изменений

Грудная клетка:

без изменений

Позвоночник:

без изменений

Брюшная полость:

желудок

без изменений

кишечник

без изменений

почки

без изменений

мочевой пузырь

без изменений

передняя брюшная стенка

без изменений

област