Приложение N 9. Протокол скринингового ультразвукового исследования женщин в 11 - 14 недель беременности

Приложение N 9
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 10.01.2022 N 18/пр/19

(наименование и адрес медицинской организации)

Протокол
скринингового ультразвукового исследования женщин в 11 - 14 недель беременности

Название медицинской организации, адрес ее местонахождения:
Номер исследования					Дата исследования
Ф.И.О. беременной					Возраст беременной
Первый день последней менструации					Срок беременности
					недель	дней
Вид исследования - трансабдоминальный/трансвагинальный (подчеркнуть)
Количество плодов (указать)
Хориальность/амниальность при многоплодии (указать)
Сердцебиение плода: ЧСС плода (уд./мин.) (указать); отсутствует (подчеркнуть)
Фетометрия (мм), соответствует сроку беременности: ____ недель ____ дней
КТР: ___ - мм, соответствует ___ недель ___ дней; БПР: ___ - мм, соответствует ___ недель ___ дней; ОГ: ___ - мм, соответствует ___ недель ___ дней Другие фетометрические показатели (по показаниям)
Толщина воротникового пространства: ___ - мм
Оценка дополнительных УЗ-маркеров хромосомных аномалий <1>
Носовая кость: визуализируется; не визуализируется; не удалось оценить (подчеркнуть)
Трикуспидальная регургитация: да; нет (подчеркнуть)
Пульсационный индекс (далее - ПИ) в венозном протоке (указать)
Анатомия (указать: норма, выявлены изменения <1>, <2>, не удалось оценить)
Голова:	- череп		Живот:	- желудок
	- срединные структуры			- кишечник
	- сосудистые сплетения			- передняя брюшная стенка
				- мочевой пузырь
Лицо:	- глазницы <1>		Конечности:	- правая и левая рука (включая кисти)
	- профиль			- правая и левая нога (включая стопы)
Позвоночник:		-
Сердце:	- ось
	- позиция
	- размеры
	- 4-х камерный срез
-------------------------------- <1> - оценка не является обязательной. <2> - при выявлении изменений требуется подробное описание.
Врожденные пороки развития плода: не обнаружено (подчеркнуть); обнаружено (описать): __________________________________________________ Особенности строения плода: (указать) __________________________________ Хорион (плацента) преимущественная локализация: передняя; задняя; дно матки (подчеркнуть), другое (указать) ________________________________________________________ Пуповина: количество сосудов (указать) _________________________________ Место прикрепления к плаценте: центральное; краевое; оболочечное; не удалось осмотреть (подчеркнуть) Область придатков, стенки матки (подчеркнуть: норма; выявлены изменения)
Шейка матки (цервикометрия) _____ (мм) ПИ в маточных артериях _____ слева _____ справа Визуализация:
Рекомендации:
Беременность ___ недель ___ дней
Заключение:
Ф.И.О. врача ультразвуковой диагностики:
(наименование и адрес медицинской организации)

Протокол
скринингового ультразвукового исследования во II триместре (19 - 21 недель) беременности

Дата исследования:

УЗ-аппарат:

Ф.И.О. беременной:

Возраст ___ лет

Первый день последней менструации:

Срок беременности (гестационный) ___ недель ___ дней

Срок беременности по первому УЗИ (в 11 - 14 недель) ___ недель ___ дней

Кесарево сечение в анамнезе: нет/да.

Предполагаемый срок родов

Вид исследования: трансабдоминальный/трансвагинальный

В матке определяется живой плод

Положение/предлежание:

Сердцебиение плода: частота сердечных сокращений плода: ___ уд./мин., ритмичное/отсутствует, другое.

Фетометрия (с указанием % при отклонении):

Бипариетальный размер головки

мм

Лобно-затылочный размер головки

мм

Окружность головки

мм

Окружность живота

мм

Длина бедренной кости:

правой

мм;

левой

мм

Длина костей голени:

правой

мм;

левой

мм

Длина плечевой кости:

правой

мм;

левой

мм

Длина костей предплечья:

правой

мм;

левой

мм

Размеры плода соответствуют/не соответствуют сроку беременности/не симметричны и не позволяют судить о сроке беременности.

Предполагаемая масса плода ___ г. указать процентиль

АНАТОМИЯ (без изменений, выявлены изменения, не удалось оценить):

Голова:

кости свода черепа

без изменений

полость прозрачной перегородки

без изменений

срединные структуры

без изменений

боковые желудочки мозга

задние рога боковых желудочков

справа ___ мм; слева ___ мм

мозжечок

___ мм, (указать процентиль)

большая цистерна

___ мм

Лицо:

губы

без изменений

профиль

без изменений

глазницы

без изменений

нос, ноздри

без изменений

Шея:

без изменений

Расположение внутренних органов: нормальное (situs solitus)/зеркальное (situs inversus)/неопределенное (situs ambiguous)

Сердце (ЭХОКГ):

ось не отклонена

позиция без изменений

размеры без изменений

четырехкамерный срез сердца без изменений

срез через три сосуда и трахею без изменений

левый выносящий тракт без изменений

правый выносящий тракт без изменений

Грудная клетка:

без изменений

Позвоночник:

без изменений

Брюшная полость:

желудок

без изменений

кишечник

без изменений

почки

без изменений

мочевой пузырь

без изменений

передняя брюшная стенка

без изменений

область пупочного кольца

без изменений

Конечности: правая и левая рука (включая кисти)

без изменений

правая и левая нога (включая стопы)

без изменений

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПЛОДА данных не обнаружено.

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ПЛОДА (при наличии): ЭХО-маркеров ХА не обнаружено/наличие ЭХО-маркеров ХА (укорочение длины бедренной и плечевой кости, гиперэхогенный кишечник, гиперэхогенный фокус в правом желудочке сердца или в левом желудочке сердца, увеличение шейной складки, отсутствие визуализации костей носа, гипоплазия костей носа (длина носовой кости мм), умеренный гидронефроз, вентрикуломегалия, кисты сосудистых сплетений, аберрантная правая подключичная артерия, другое).

ДОППЛЕРОМЕТРИЯ (при наличии показаний):

PI Артерии пуповины

норма.

PI маточных артерий (среднее значение)

норма.

ПЛАЦЕНТА, ОКОЛОПЛОДНЫЕ ВОДЫ, ПУПОВИНА: Преимущественная локализация плаценты (передняя стенка матки, задняя стенка матки, дно матки): Структура плаценты: нормальная/выявлены изменения. Положение по отношению к внутреннему зеву (высоко, низко: край на ___ мм доходит до/перекрывает область внутреннего зева): При наличии кесарева сечения в анамнезе: перекрывает ли плацента область постоперационного рубца: да/нет. Количество околоплодных вод: норма/маловодие/многоводие (максимальный вертикальный карман ___ см). Пуповина имеет 3 сосуда. Место прикрепления к плаценте: центральное/краевое/оболочечное/не удалось осмотреть.

ОБЛАСТЬ ПРИДАТКОВ, ТЕЛО, СТЕНКИ МАТКИ: без особенностей. Шейка матки: длина цервикального канала (цервикометрия трансвагинально) ___ мм. Внутренний зев сомкнут.

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ: удовлетворительная/затруднена в связи с (указать причину).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Фетометрия соответствует ___ неделям ___ дням беременности. Ультразвуковых данных за пороки развития плода, маркеры хромосомных аномалий и гемодинамические нарушения не выявлены.

РЕКОМЕНДОВАНО:

Ф.И.О. врача УЗД ______________

Примечание: Настоящая форма протокола УЗИ может быть использована для внескрининговых сроков второго и третьего триместров беременности. При многоплодной беременности указывается число плодов, хориальность и амниональность. Значение показателей может быть оформлено дробью: значение показателей верхнего плода/значение показателей нижнего плода.