Приложение 1. Заявление об участии в наборе на заключение договора о целевом обучении с Министерством здравоохранения Камчатского края

Приложение 1
к Порядку взаимодействия исполнительных
органов государственной власти
Камчатского края и граждан
при организации целевого обучения
в целях обеспечения системы здравоохранения
Камчатского края квалифицированными кадрами,
в том числе набора претендентов на
заключение договора о целевом обучении

Форма

Министру здравоохранения

Камчатского края

от ________________________________________

Ф.И.О

(последнее - при наличии) претендента

________________________________________

дата рождения

________________________________________

проживающий по адресу

________________________________________

телефон (электронный адрес)

Заявление
об участии в наборе на заключение договора о целевом обучении с Министерством здравоохранения Камчатского края

Прошу рассмотреть мою кандидатуру для участия в наборе на заключение договора о целевом обучении в ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование образовательной организации высшего образования)

по _______________________________________________________________________.

(наименование направления подготовки (профессии/специальности)

О себе сообщаю следующее: _______________________________________________

дата рождения,

___________________________________________________________________________

проживающий по адресу

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность _________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, сведения о дате выдачи и выдавшем его органе)

С Порядком взаимодействия исполнительных органов государственной власти Камчатского края и граждан при организации целевого обучения в целях обеспечения системы здравоохранения Камчатского края квалифицированными кадрами, в том числе набора претендентов на заключение договора о целевом обучении ознакомлен.

Достоверность представленных документов гарантирую.

О необходимости незамедлительно уведомить Министерство здравоохранения Камчатского края в случае возникновения обстоятельств, препятствующих целевому обучению (незавершение предыдущего уровня образования, неудовлетворительные результаты государственной итоговой аттестации, болезнь, препятствующая получению образования, иное), извещен:

Гражданин

"_____"____________ 20____ ________________ /____________________/

дата подпись расшифровка подписи

Законный представитель (заполняется в случае, если заявление подается от имени несовершеннолетнего лица)

"_____"____________ 20____ ________________ /____________________/

дата подпись расшифровка подписи

Представитель по доверенности (заполняется в случае, если заявление подается от имени гражданина)

"_____"____________ 20____ ________________ /____________________/

дата подпись расшифровка подписи.