Приложение 1. Заявление об оплате расходов на газификацию домовладения

Приложение 1
к Порядку предоставления
меры социальной поддержки по
оплате расходов на газификацию
домовладений отдельных категорий
граждан, проживающих на
территории Орловской области

Форма

                                                 Директору

                                    отдела (филиала) казенного учреждения

                                      Орловской области "Областной центр

                                               социальной защиты"

                                    по ___________________________ району

                                    ____________________________________,

                                           (Ф. И. О. директора)

                                    адрес: ______________________________

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                    ____________________________________,

                                           (Ф. И. О. заявителя)

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    _____________________________________

                                       (почтовый индекс, район (город),

                                    ____________________________________,

                                        улица, дом, корпус, квартира)

                                    _____________________________________

                                    (сведения о документе, удостоверяющем

                                    ____________________________________,

                                       личность (наименование, номер,

                                             кем и когда выдан)

                                    номер контактного телефона: _________

                                    ____________________________________,

                                    адрес эл. почты: ____________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оплатить мне и (или) моей семье ______________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф. И. О. полностью)

расходы на газификацию домовладения ____________________________________,

                                             (вид домовладения)

расположенного по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

     (почтовый индекс, район (город), улица, дом, корпус, квартира)

принадлежащего мне _____________________________________________________,

                            (основания владения жилым помещением)

что подтверждается ______________________________________________________

                                  (реквизиты документов,

________________________________________________________________________.

         подтверждающих основание владения жилым помещением)

     Имею следующий состав семьи:

N	Ф. И. О.	Дата рождения	Степень родства	Доход за квартал, предшествующий дате подачи заявления*

     Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.

     Об    ответственности    за   представление  документов  с  заведомо

недостоверными  сведениями,  влияющими  на предоставление меры социальной

поддержки    по    оплате    расходов    на    газификацию  домовладения,

предупрежден(-а).

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных" даю согласие на обработку указанных мной данных

должностными  лицами  отдела  (филиала)  казенного  учреждения  Орловской

области    "Областной  центр  социальной  защиты"  по  _________  району,

Департамента    социальной   защиты,  опеки  и  попечительства,  труда  и

занятости  Орловской  области  в  целях  предоставления  меры  социальной

поддержки по оплате расходов на газификацию домовладения.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств  криптозащиты.  Порядок отзыва согласия на обработку персональных

данных - на основании заявления субъекта персональных данных.

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                 (перечень прилагаемых документов)

__________________________

     * Столбец подлежит  заполнению  в случае подачи заявления гражданами

из  числа лиц, указанных в абзаце девятом пункта 2 Порядка предоставления

меры  социальной поддержки по оплате расходов на газификацию домовладений

отдельных категорий граждан, проживающих на территории Орловской области.

     Прошу   оплатить   расходы   на   газификацию   домовладения   путем

перечисления денежных средств на расчетный счет: ________________________

________________________________________________________________________.

    (реквизиты счета, открытого заявителем в кредитной организации)

     ______ _______________ 20 ___ г.      __________________________

                                              (подпись заявителя)

     Заявление и документы ________________________________________

                                    (Ф. И. О. заявителя)

на  предоставление  меры  социальной  поддержки  по  оплате  расходов  на

газификацию   домовладения     приняты  ____  ______________ 20 _____ г.,

зарегистрированы под N __________.

     Подпись должностного лица _________________________

                                      (Ф. И. О.)

_________________________________________________________________________

                      Расписка-уведомление

     Заявление и документы ______________________________________________

                                      (Ф. И. О. заявителя)

на   предоставление  меры  социальной  поддержки  по  оплате  расходов на

газификацию     домовладения      приняты    ____  _________  20  ___ г.,

зарегистрированы под N __________.

     Подпись должностного лица _________________________

                                       (Ф. И. О.)