Приложение. Заявка на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций, осуществляющих деятельность в сфере профилактики незаконного потребления наркотических и психотропных веществ, алкоголизма, курения, претендующих на получении субсидии из бюджета Тамбовской области

Приложение
к Порядку
определения объема и предоставления
субсидий из бюджета Тамбовской области социально
ориентированным некоммерческим организациям,
осуществляющим деятельность по профилактике
незаконного потребления наркотических и
психотропных веществ, алкоголизма, курения

                             Заявка

                  на участие в конкурсном отборе

    социально ориентированных некоммерческих организаций,

 осуществляющих деятельность в сфере профилактики незаконного

 потребления наркотических и психотропных веществ, алкоголизма,

         курения, претендующих на получении субсидии

                 из бюджета Тамбовской области

_________________________________________________________________________

                   (полное наименование организации)

направляет проект _______________________________________________________

                              (полное наименование проекта)

для  участия в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих

организаций, осуществляющих деятельность в сфере профилактики незаконного

потребления наркотических и психотропных веществ, алкоголизма, курения.

    Информация об участнике отбора:

Полное наименование в соответствии с учредительными документами
Сокращенное наименование
Организационно-правовая форма
Дата внесения записи о создании в ЕГРЮЛ
Наименование документа, на основании которого действует организация
Направления деятельности (краткое описание уставных целей деятельности)
Юридический адрес
Фактический (почтовый) адрес
Телефон /факс организации
E-mail
Сайт в сети Интернет/страница в социальной сети (при наличии)
Руководитель организации (должность, Ф.И.О.)
Паспортные данные руководителя организации (серия, номер, кем и когда выдан)
Контактные телефоны руководителя организации (рабочий, мобильный)
Контактные телефоны главного бухгалтера организации (рабочий, мобильный)
Ф.И.О. главного бухгалтера (бухгалтера, ответственного за подготовку отчетности)

Перечень прилагаемых документов (при наличии)

1._____________________________

2._____________________________

Банковские реквизиты организации:

ИНН
КПП
ОКПО
ОКВЭД
ОГРН
Наименование учреждения банка
Местонахождение банка
ИНН/КПП банка
Корреспондентский счет
БИК
Расчетный счет

     Достоверность    информации,  представленной  в  составе  заявки  на

участие    в    конкурсном   отборе  проектов  социально  ориентированных

некоммерческих    организаций,    осуществляющих   деятельность  в  сфере

профилактики    незаконного   потребления  наркотических  и  психотропных

веществ,  алкоголизма,  курения,  для  предоставления субсидии из бюджета

Тамбовской области, подтверждаю.

     Настоящим    даю    согласие    на    публикацию    (размещение)   в

информационно-телекоммуникационной  сети "Интернет" информации обо мне, о

подаваемой  мной заявке и иной информации обо мне, связанной с конкурсным

отбором;

     осуществление    в    отношении    меня    Управлением    и  органом

государственного  финансового контроля проверки соблюдения целей, условий

и порядка предоставления субсидии;

     передачу  и  обработку  моих  персональных  данных  в соответствии с

законодательством Российской Федерации.

     С  условиями  конкурсного  отбора и Порядком предоставления субсидий

некоммерческим    организациям,    осуществляющим  деятельность  в  сфере

здравоохранения, ознакомлен.

Руководитель

организации               ____________/______________________

                            (подпись)      (Ф.И.О.)

"___" _________ 20___ г.                         М.П. (при наличии)

                             Описание

   проекта социально ориентированной некоммерческой организации,

осуществляющей деятельность в сфере профилактики незаконного потребления

 наркотических и психотропных веществ, алкоголизма, курения, претендующей

         на получение субсидии из бюджета Тамбовской области

_________________________________________________________________________

                        (название проекта)

_________________________________________________________________________

                   (территория реализации проекта)

    Срок реализации проекта: с "___" _____ г. по "___" ________ г.

Описание  проблемы, на решение которой направлен проект:

_________________________________________________________________________

Цель проекта: ___________________________________________________________

Задачи проекта: _________________________________________________________

Целевая группа проекта (участники проекта): _____________________________

Срок реализации проекта:______________ ______________________

Результаты  реализации проекта, которые предполагается получить по итогам

его  осуществления  (результаты  и  показатели  предоставления  субсидии)

________________________________________________________________________.

    Краткое описание мероприятий проекта:

Наименование мероприятия (его содержание)	Количество человек, получивших услуги в сфере профилактики незаконного потребления наркотических и психотропных веществ, алкоголизма, курения	Предполагаемые даты проведения
1	2	3

    Перечень   документов,  подтверждающих   обоснованность   планируемых

расходов:

    1._____________________________

    2._____________________________

Руководитель

некоммерческой организации

_______________/_________________________________

  (подпись)               (Ф.И.О.)

"___" _________ 20___ г.                     М.П. (при наличии)

                  Финансово-экономическое обоснование

    затрат социально ориентированной некоммерческой организации,

   осуществляющей деятельность в сфере профилактики незаконного

          потребления наркотических и психотропных веществ,

          алкоголизма, курения, на реализацию проекта (смета)

          ___________________________________________________,

                        (название проекта)

представленного: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (полное наименование социально ориентированной некоммерческой

    организации, осуществляющей деятельность в сфере профилактики

    незаконного потребления наркотических и психотропных веществ,

                     алкоголизма, курения)

для участия  в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих

организаций, осуществляющих деятельность в сфере профилактики незаконного

потребления наркотических и психотропных веществ,  алкоголизма,  курения,

для предоставления субсидии из бюджета Тамбовской области

N п/п	Наименование затрат	Единица измерения	Количество	Стоимость единицы, руб.	Всего, руб.
1	2	3	4	5	6
ИТОГО:

    Перечень   документов,   подтверждающих   обоснованность  планируемых

расходов:

1._____________________________.

2._____________________________.

Руководитель

некоммерческой организации

_______________/_________________________________

   (подпись)              (Ф.И.О.)

"___" _________ 20___ г.

                                                 М.П. (при наличии)