Приложение N 7. Выписка из амбулаторной карты

Приложение N 7
к приказу МЗ ПК
от 12.01.2022 N 18/пр/31

                  ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ N ________

_________________________________________________________________________

   (полное наименование медицинского учреждения, направившего пациентку)

     Адрес учреждения: (указать полный адрес ЛПУ)

     Телефон: (указать телефон ЛПУ с кодом города)

     E-mail: (указать e-mail ЛПУ)

     Ф.И.О. (указать Ф.И.О. пациента)

     Дата рождения (указать дату рождения пациента)

     Место жительства: (указать место постоянной регистрации)

     Контактный телефон:

     Выписка    пациентки    Ф.И.О.,   возраст  направляется  в  Комиссию

министерства  здравоохранения  Приморского  края  для  решения  вопроса о

проведении ЭКО за счет средств ОМС.

     Жалобы:  _______________ (указать общую продолжительность бесплодия,

а не только время наблюдения по бесплодию в данном ЛПУ).

     Аллергологический анамнез:

     Гемотрансфузии:

     Наследственный анамнез

     Перенесенные  болезни:  перечислить  все  перенесенные заболевания в

жизни  по  органам и системам (в т.ч. Lues, туберкулез, гепатиты и т.д.),

состоит  ли  на  диспансерном  учете  у специалистов терапевтического или

хирургического    профиля    (перечислить    названия    заболеваний    в

хронологической последовательности их возникновения).

     Рост -

     Вес -

     ИМТ -

     Менструальная функция:

     Семейный анамнез:

     Контрацепция:

     Гинекологические заболевания и перенесенные операции:

     Для  уточнения  состояния  полости  матки  и  эндометрия обязательна

гистероскопия    с  исследованием  аспирата  эндометрия  (гистологическое

исследование).

     Срок годности аспирата из полости матки - 1 год.

     Необходима  оценка  проходимости  маточных  труб и состояния органов

малого    таза    (путем   лапароскопии),  в  случае  отказа  женщины  от

лапароскопии  могут  выполняться  альтернативные  методы  обследования  -

гистеросальпингография, контрастная эхогистеросальпингоскопия.

     При  наличии  гидросальпинкса  (сактосальпингса) необходимо удаление

измененных маточных труб.

     Лапароскопия  -  заключительный  метод  комплексной оценки состояния

органов  малого  таза  и  хирургический  этап  лечения.  Показана во всех

случаях  хирургических показаний: подозрении на трубный фактор бесплодия,

спайках  в  малом  тазу,  подозрении  на  эндометриоз,  пороках  развития

внутренних    половых   органов  сочетанное  применение  программ  ВРТ  и

лапароскопии  (при  наличии  показаний) увеличивает эффективность лечения

бесплодия;    сочетанное    применение    лапароскопии   и  гистероскопии

значительно  увеличивает диагностическую точность причин бесплодия и, как

следствие, эффективность лечения бесплодия.

Год	Диагноз	Объем оперативного вмешательства

     Репродуктивная  функция:  Беременностей - (всего), из них Р-, А-, В-

(перечислить в хронологической последовательности)

Год	Беременность	Особенности течения

     Данные обследования (срок годности - 3 месяца)

Инфекция	дата анализа
Иммуноглобулины M и G к ВИЧ 1,2 и антигена p24/25
Сифилис
Гепатит B
Гепатит C

     Пациенты,    которые  в  анамнезе  перенесли  Lues,  могут  получить

положительный    результат  методом  ИФА.  При  получении  положительного

результата  необходимо  провести  консультацию  в  кожно-венерологическом

диспансере по месту жительства и получить заключение!!!

     Пациентка    приезжает    в    Центр    с    подлинником  заключения

кожно-венерологического  диспансера  (с  печатью  ЛПУ)!!!  Срок  годности

заключения из КВД составляет 6 месяцев.

     Группа крови резус-фактор: дата анализа: (срок годности - постоянно)

     Клинический анализ крови: (срок годности - 1 месяц)

     дата анализа

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
Гемоглобин
Эритроциты
Цветной показатель
Гематокрит
Ретикулоциты
Тромбоциты
СОЭ
Лейкоциты
- базофилы
- эозинофилы
- миелоциты
- метамиелоциты
- палочкоядерные
- сегментоядерные
- лимфоциты
- моноциты

     Общий анализ мочи - дата анализа: (срок годности - 1 месяц)

     Биохимический анализ крови: дата анализа: (срок годности - 1 месяц)

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
глюкоза
общий белок
общий билирубин
креатинин
мочевина
холестерин
АСТ
АЛТ

     Гемостазиограмма: дата анализа: (срок годности - 1 месяц)

Показатель		Значение	Норма, единицы измерения
МНО
протромбиновый индекс
АПТВ
Фибриноген
Тромбиновое время
Антитромбин III

     При    выявлении  нарушений  показателей  коагулограммы  -  показана

консультация  гематолога с рекомендациями и заключением: Противопоказаний

к проведению цикла ЭКО и вынашиванию беременности нет.

     Гормональное обследование: дата анализа (срок годности - 1 год)

Гормоны на 2 - 5-й день менстр. цикла:	Показатели	Норма, единицы измерения
ФСГ (срок годности 6 мес.)
ЛГ
Эстрадиол
Пролактин
ТТГ, Т4, антитела к ТПО
АМГ (срок годности 6 мес.)
ДГЕА-с
Тестостерон
Прогестерон на 21 - 23-й день текущего менструального цикла, дата анализа -...

     Обследование  на краснуху: определение иммуноглобулинов класса M и G

к    Rubella  в  крови,  при  низкой  напряженности  иммунитета  или  его

отсутствия  рекомендована вакцинация против краснухи, вступление в ЭКО не

менее чем через 3 месяца.

     ПЦР  анализ  на  ИППП:  дата анализа (срок годности исследования - 6

месяцев).

Инфекция	Результат
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma genitalium
Mycoplasma hominis
Neisseria gonorrhoeae
Trichomonas vaginalis
Ureaplasma spp.
ВПГ1.2
ЦМВ

     Мазок на флору: дата анализа (срок годности - 1 месяц)

     Кольпоскопия по показаниям: дата анализа (срок годности - 1 год).

     Мазок на онкоцитологию: дата анализа (срок годности - 1 год):

     УЗИ  органов  малого  таза  на 5 - 7 день менструального цикла: дата

исследования (срок годности 1 месяц)

     Описание:  матка  -  положение,  размеры,  эхо-структура  миометрия,

М-эхо.

     Яичники  -  объем яичников, количество и диаметр фолликулов в срезе,

наличие дополнительных образований.

     ЭКГ: дата исследования (действительно - 1 год): Заключение:

     ФЛГ: дата исследования (действительно - 1 год):

     Заключение: патологии не выявлено.

     Медико-генетическое консультирование. Показано:

     -  при наличии наследственного (врожденного) заболевания у одного из

родителей, детей или родственников;

     -    при   рождении  ребенка  (беременности  плодом)  с  хромосомной

патологией или врожденными пороками развития;

     - при носительстве хромосомной патологии у одного из супругов;

     -  при  нарушении  полового  развития,  в  том  числе  при первичной

аменорее;

     - при бесплодии неясного генеза;

     -  при  привычном  выкидыше  (2  и более самопроизвольных прерываний

беременности в анамнезе);

     -    при    повторных   неудачных  попытках  переноса  "свежих"  или

размороженных  эмбрионов  (3-х  попытках  -  у  женщин моложе 35 лет, 2-х

попытках - у женщин 35 лет и старше);

     -      при    тяжелых    нарушениях    сперматогенеза    у    мужчин

(олигоастенотератозооспермия, олигозооспермия, азооспермия);

     - при близкородственном браке супругов;

     - донорам.

     Консультация терапевта: дата осмотра (действительно 1 год):

     Диагноз:

     Заключение:  Противопоказаний  к  проведению цикла ЭКО и вынашиванию

беременности нет.

     УЗИ  молочных  желез  (для  пациентов  до 40 лет): дата исследования

(действительно 1 год):

     Описание: ________ Заключение:

     Маммография    (для  пациентов  после  40  лет):  дата  исследования

(действительно 1 год):

     Описание: ________ Заключение: Патологии не выявлено

     Консультация  маммолога  (онколога)  (по  показаниям,  при выявлении

патологических  изменений  по  результатам  УЗИ  или  маммографии),  дата

осмотра (действительно 1 год):

     Диагноз:  ________  Заключение:  противопоказаний к проведению цикла

ЭКО и вынашиванию беременности нет.

     УЗИ    щитовидной    железы:    (по  показаниям)  дата  исследования

(действительно 1 год):

     Описание: ________ Заключение:

     Консультация  эндокринолога  (по  показаниям  -  ожирение, выявление

эндокринной патологии) дата осмотра (действительно 1 год):

     Диагноз:  ________  Заключение:  противопоказаний к проведению цикла

ЭКО и вынашиванию беременности нет.

     Указание    в    анамнезе  или  выявление  в  процессе  обследования

специфической  патологии  (онкологической,  гепатита, туберкулеза и т.д.)

являются  показаниями для консультации у профильного специалиста, который

должен    дать    заключение  о  возможности,  планирования,  вынашивания

беременности и проведения ВРТ.

     Муж: Ф.И.О., возраст.

     Здоров;  брак  -  1,  2...,  наличие  детей  (ДА/НЕТ)  в  данном или

предыдущем браке

Инфекция	Дата анализа (срок годности 3 мес.)
Иммуноглобулины M и G к ВИЧ 1,2 и антигена p24/25
Сифилис
Гепатит В
Гепатит С

     В    отношении    перенесенных    заболеваний   (сифилис,  гепатиты,

ВИЧ-инфекция)    -    необходимы  заключения  профильных  специалистов  о

возможности проведения программ ВРТ.

     ПЦР анализ на ИППП: дата анализа (действителен 6 месяцев):

Инфекция	Результат
Ureaplasma urealyticum
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma genitalium
Mycoplasma hominis
Neisseria gonorrhoeae
Trichomonas vaginalis
ВПГ 1, 2
ЦМВ

     Спермограмма

Спермограмма	Дата анализа (действительно 6 месяцев):
Параметры	Показате- ли	Норма ВОЗ	Параметры	Показате- ли	Норма ВОЗ
Воздержание		2 - 5 дней	Кол-во сперматозоидов в 1 мл
Время разжижения			Кол-во сперматозоидов в эякуляте
Объем эякулята			Подвижных (PN + NP, %)
Вязкость			Из них: быстрых прогрессивных "а"
Цвет			средних "в"
РН			медленных "с"
Агглютинация			неподвижных
Лейкоциты			Средняя прогрессивная скорость сперматозоидов "а"
Спермоцитограмма
Сперматозоиды с нормальной морфологией (норма ВОЗ >= 4%)			Сперматозоиды с патологической морфологией
Сперматиды			1. головки
			2. шейки
Особенности:			3. хвоста
			4. смешанного типа

     Заключение:

     MAR-mecm

     Консультация - андролога

     Диагноз:   ________  Заключение:  с  указанием  необходимого  метода

лечения ЭКО / ЭКО + ИКСИ.

     Диагноз основной

     Код по МКБ-10.

     Далее указать все гинекологические и экстрагенитальные заболевания

     Ф.И.О.  направляется  на  лечение  бесплодия  методом ЭКО в (указать

медицинскую организацию за счет средств ОМС).

     Леч. врач ___________________________________

     Зав. отделением _____________________________

     Зав. ЛПУ ___________________________________

     (Печать лечебного учреждения)

     Дата "__" ___________ 20_ г.