Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к приказу МЗ ПК
от 12.01.2022 N 18/пр/31

               Согласие на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю   согласие министерству здравоохранения Приморского края на обработку

и   использование моих персональных данных с целью  организации  оказания

первичной   специализированной     медико-санитарной   помощи   (ЭКО)   и

подтверждаю, что давая такое согласие, я действую своей волей и в   своих

интересах. Согласие распространяется на следующую информацию:

     1. Дата рождения ___________________________________________________

     2. Данные документа, удостоверяющего личность ______________________

_________________________________________________________________________

         (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     3. Адрес регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________

     4. Адрес фактического проживания

_________________________________________________________________________

     5. Данные страховой медицинской организации, серия и номер    полиса

ОМС _____________________________________________________________________

     6. Данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена

(подчеркнуть).

На   передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных  данных  по

телефонам,   указанным в заявлении согласна  (нужное  подчеркнуть).  Срок

действия Заявления - один год с даты подписания.

Подпись пациента ___________/_____________/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина (гражданки)

_________________________________________________________________________

Зарегистрированы (N) ____________________________________________________

Принял _________________________                 ________________________

         (дата приема заявления)                  (подпись специалиста)

--------------------------- (линия отреза) ------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки _________________________________________

N Направления для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС __________

Принял _________________________                 ________________________

         (дата приема заявления)                  (подпись специалиста)