Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Приморского края от 12 января 2022 г. N 18/пр/31 "О Порядке направления и отбора пациентов на вспомогательные репродуктивные технологии (экстракорпоральное оплодотворение) за счет средств территориального фонда обязательного медицинского страхования в Приморском крае" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 5. Направление для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС
Приложение N 5. Направление для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС
Приложение N 5
к приказу МЗ ПК
от 12.01.2022 N 18/пр/31
Направление
для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС
N _________ от "__" __________ 20_ г.
|
Ф.И.О. |
|
Дата рождения: |
|||
|
Место жительства |
|
||||
|
Паспорт (серия, N, кем, когда выдан) |
|
|
|
||
|
Контактный телефон |
|
||||
|
СНИЛС |
|
||||
|
Страховой полис (серия, N, страховая компания) |
|
|
|||
|
Диагноз (основной) |
|
||||
|
Приняла решение (нужное подчеркнуть) |
направить на ЭКО за счет средств ОМС |
||||
|
Код по МКБ 10 |
|
||||
|
Шифр пациентки |
|
||||
|
Направившая МО |
|
||||
|
МО по проведению ЭКО за счет средств ОМС |
ПРИМЕР: ОВРТ Московского отделения Клиника "Скандинавия" ООО "АВА-ПЕТЕР" г. С.-Петербург |
||||
|
| |||||
|
Курлеева Татьяна Юрьевна, главный внештатный специалист | |||||
|
(Ф.И.О. должностного лица) (должность) | |||||