Приложение 1. Реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций)

Приложение 1
к заявлению о внесении изменений
в реестр лицензий на фармацевтическую
деятельность (за исключением деятельности,
осуществляемой организациями оптовой
торговли лекарственными средствами и
аптечными организациями, подведомственными
федеральным органам исполнительной власти)

                            Реквизиты

    документов, подтверждающих право собственности или иное законное

  основание использования оборудования для осуществления лицензируемой

        деятельности (за исключением медицинских организаций)*

     (Сокращенное  наименование ЮЛ/ Ф.И.О. ИП, вид обособленного объекта,

адрес  места  осуществления  фармацевтической  деятельности  (с указанием

почтового индекса))

N п/п	Наименование оборудования, необходимого для осуществления фармацевтической деятельности	Заводской номер (при наличии), для медицинских изделий - реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия), дата поверки (для средств измерения)	Количество	Вид, дата и номер документа (товарная накладная, счет-фактура, товарный чек, кассовый чек, иное)

     ____________________________________________________________________

     (Ф. И. О., должность руководителя или уполномоченного представителя

            юридического лица (индивидуального предпринимателя)

     "___"____________ 20_____г.          ______________________________

                                                    (подпись)

     М.П.

     * заполняется на каждый обособленный объект