Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения Орловской области от 18 марта 2022 г. N 219 "Об утверждении форм заявлений, используемых Департаментом здравоохранения Орловской области в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), фармацевтической деятельности и по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий
Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий
Информация об изменениях:
Приложение 4 изменено. - Приказ Департамента здравоохранения Орловской области от 21 июля 2022 г. N 581
Приложение N 4
к приказу Департамента
здравоохранения Орловской области
от 18 марта 2022 г. N 219
(с изменениями от 21 июля 2022 г.)
Форма
В Департамент здравоохранения
Орловской области
Заявление
о предоставлении сведений из реестра лицензий
Наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя, физического лица) ______________________
_________________________________________________________________________
Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства
индивидуального предпринимателя, физического лица) ______________________
_________________________________________________________________________
ИНН ________________________________________________________________
ОГРН (ОГРИП)________________________________________________________
Адрес электронной почты ____________________________________________
Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в виде выписки из
реестра лицензий в отношении лицензии N ________ от _________ на
осуществление ______________________________________________ деятельности
(указать вид деятельности), выданной ____________________________________
________________________________________________________________________.
(наименование лицензирующего органа)
______________________________________ __________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) (подпись/усиленная
квалифицированная
электронная подпись)
"__" ________ 20__ г.