Раздел I

     I. В связи с (нужное подчеркнуть):

     -    реорганизацией    юридического  лица  в  форме  преобразования,

присоединения лицензиата к другому юридическому лицу;

     -  реорганизацией  юридического  лица  в  форме  слияния(при условии

наличия  у  каждого участвующего в слиянии юридического лица по состоянию

на   дату  государственной  регистрации  правопреемника  реорганизованных

юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности);

     -  изменением  наименования  юридического  лица/ имени, фамилии и (в

случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

     -  изменением  адреса  местонахождения  лицензиата/ изменение адреса

места жительства индивидуального предпринимателя;

     -    изменением    реквизитов  документа,  удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя;

     - изменением номера телефона, адреса электронной почты лицензиата;

     -  изменением  адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого

вида    деятельности    при  фактически  неизменном  месте  осуществления

деятельности;

     -  намерением  лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность

по адресу, не указанному в реестре лицензий;

     -    намерением   лицензиата  выполнять  работы,  оказывать  услуги,

составляющие  фармацевтическую  деятельность, не предусмотренные реестром

лицензий;

     -  прекращением  фармацевтической  деятельности  в  одном  месте или

нескольких  местах  ее  осуществления,  сведения  о  которых содержатся в

реестре лицензией;

     -  намерением  лицензиата  внести  изменения  в перечень выполняемых

работ,  оказываемых  услуг,  составляющих лицензируемый вид деятельности,

предусмотренный    реестром    лицензий,   оказание  которых  лицензиатом

прекращаются;

     -    истечением  срока  действия  лицензии,  не  содержащей  перечня

выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,  составляющих  лицензируемый вид

деятельности;

     -  изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской

Федерации  перечней  работ,  услуг,  которые  выполняются,  оказываются в

составе  деятельности,  если  необходимость  внесения  изменений в реестр

лицензий определена этим нормативным правовым актом.

N п/п	Сведения о заявителе		Сведения о лицензиате/ лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя (в случае, если имеется)
4	Адрес местонахождения лицензиата (с указанием почтового индекса)
5	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН); основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРИП)
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Наименование документа: _______________ Выдан: _______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:____ Бланк: серия ____ N _____________	Наименование документа: _____________ Выдан: ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:_____ Бланк: серия _____ N ____________
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)		Наименование документа: __________________________________ Выдан: ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:___________________________ Бланк: серия ____________N _______ ГРН______________________________
8	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе		Наименование документа: ________________ Выдан __________ _______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:________ Бланк: серия _____ N ______________	Наименование документа: ________________ Выдан __________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:________ Бланк: серия ____ N ____________
10	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности		_______ _______________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа____________________________________________________________________________
11	Адрес(-а) места осуществления юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения		Аптечные организации: <*> Аптека готовых лекарственных форм. <*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <*> Аптечный пункт <*> Аптечный киоск Структурные подразделения медицинских организаций: <*> Аптека готовых лекарственных форм <*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <*> Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов <*> Аптечный пункт Обособленные структурные подразделения медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: <*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики <*> Амбулатория <*> Фельдшерский пункт <*> Фельдшерско-акушерский пункт Адрес(-а) места осуществления фармацевтической деятельности: _________________________________ <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
12	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины		КПП (для юридического лица)_________ Дата __________________________________ В размере___________________________________________
13	Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты (в случае, если имеется)
14	Информирование по вопросам внесения изменений в реестр лицензий (при необходимости)		Адрес электронной почты:
15	Форма получения уведомления о внесении изменений в реестр лицензий		<*> на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью лицензирующего органа
15.1	Необходимость получения сведений из реестра лицензий		<*> нет <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью лицензирующего органа
16.	<*> намерением лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в реестре лицензией
16.1	Сведения об адресе(ах) места осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанному в реестре лицензий. Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, по адресу(ам), не указанному в реестре лицензий		Аптечные организации: <*> Аптека готовых лекарственных форм <*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <*> Аптечный пункт <*> Аптечный киоск Структурные подразделения медицинских организаций: <*> Аптека готовых лекарственных форм <*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <*>Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов <*> Аптечный пункт Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: <*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики <*> Амбулатория <*> Фельдшерский пункт <*> Фельдшерско-акушерский пункт Адрес(-а) места осуществления фармацевтической деятельности: ______________________________________________________________________ <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
16.2.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним		Наименование документа ____________ Выдан ___________________________________(наименование органа, выдавшего документ) Регистрационный N ________________ Дата ______________________________ Значение площади (кв. м.) ____________ Полный адрес______________________ Кадастровый номер__________________
16.3	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимого для выполнения лицензиатом работ (услуг)		Выдан _____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи_______________________ ________________________________ Номер санитарно-эпидемиологического заключения__________________________________________________________ Номер бланка: _____________________
16.4	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по адресу, не указанному в реестре лицензий		Согласно приложению 2 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на фармацевтическую деятельность (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)
16.5	Сведения о наличии дополнительного профессионального образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций;		Согласно приложению 3 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на фармацевтическую деятельность (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)
16.6	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины		КПП (для юридического лица) ______________________________ Дата ______________________________ В размере___________________________
17	<*> намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие фармацевтическую деятельности, не предусмотренные реестром лицензий <*> изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе деятельности, если необходимость внесения изменений в реестр лицензий определена этим нормативным правовым актом.
17.1	Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, не предусмотренные реестром лицензий Адрес(-а) места осуществления лицензируемого вида деятельности		Аптечные организации: <*> Аптека готовых лекарственных форм <*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <*> Аптечный пункт <*> Аптечный киоск Структурные подразделения медицинских организаций: <*> Аптека готовых лекарственных форм <*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <*>Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов <*> Аптечный пункт Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: <*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики <*> Амбулатория <*> Фельдшерский пункт <*> Фельдшерско-акушерский пункт Адрес(-а) места осуществления фармацевтической деятельности: ______________________________________________________________________ <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
17.2	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) работы (услуги) (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются), не предусмотренные реестром лицензий		Согласно приложению 2 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на фармацевтическую деятельность (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)
17.3	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)		Согласно приложению 1 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на фармацевтическую деятельность (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)
17.4	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)		Выдан _________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ___________________________________ Номер санитарно-эпидемиологического заключения_______________________________________________ Номер бланка:______________________
17.5	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины		КПП (для юридического лица)_________ Дата ______________________________ В размере_________________________
18	<*> прекращением фармацевтической в одном месте или нескольких местах ее осуществления, сведения о которых содержатся в реестре лицензией
18.1	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины		КПП (для юридического лица)____________________________ Дата _______________________________ В размере_________________________
18.2	Адрес(а) места осуществления фармацевтической деятельности, сведения о которых содержатся в реестре лицензией, по которым лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения		Аптечные организации: <*> Аптека готовых лекарственных форм <*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <*> Аптечный пункт <*> Аптечный киоск Структурные подразделения медицинских организаций: <*> Аптека готовых лекарственных форм <*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <*>Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов <*> Аптечный пункт Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: <*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики <*> Амбулатория <*> Фельдшерский пункт <*> Фельдшерско-акушерский пункт Адрес(-а) места осуществления фармацевтической деятельности: ______________________________________________________________________ <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
18.3	Дата фактического прекращения деятельности в одном месте или нескольких местах ее осуществления, сведения о которых содержатся в реестре лицензией
19	<*> намерением лицензиата внести изменения в перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, предусмотренный реестром лицензий, оказание которых лицензиатом прекращаются
19.1	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины		КПП (для юридического лица)____________________________ Дата______________________________ В размере_________________________
19.2	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат намерен прекратить исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности		Аптечные организации: <*> Аптека готовых лекарственных форм <*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <*> Аптечный пункт <*> Аптечный киоск Структурные подразделения медицинских организаций: <*> Аптека готовых лекарственных форм <*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <*>Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов <*> Аптечный пункт Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: <*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики <*> Амбулатория <*> Фельдшерский пункт <*> Фельдшерско-акушерский пункт Адрес(-а) места осуществления фармацевтической деятельности: ______________________________________________________________________ <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
19.3	Дата фактического прекращения лицензиатом выполняемых работ, оказываемых услуг предусмотренного лицензией перечня, составляющих лицензированный вид деятельности
20	<*> истечением срока действия лицензии, не содержащей перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
20.1	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины		КПП (для юридического лица)____________________________ Дата _____________________________ В размере__________________________
20.2	Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения. Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	(Сведения о лицензиате)	Новые сведения о лицензиате Аптечные организации: <*> Аптека готовых лекарственных форм <*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <*> Аптечный пункт <*> Аптечный киоск Структурные подразделения медицинских организаций: <*> Аптека готовых лекарственных форм <*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <*>Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов <*> Аптечный пункт Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: <*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики <*> Амбулатория <*> Фельдшерский пункт <*> Фельдшерско-акушерский пункт Адрес(-а) места осуществления фармацевтической деятельности: ____________________________________________________________________ <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

     * Далее - лицензия на осуществление фармацевтической деятельности.

     <*> Нужное указать.

     К заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на  осуществление

фармацевтической деятельности прилагается опись документов на ____ листах

в лице __________________________________________________________________

     (наименование   должности  и  фамилия,  имя,  отчество  руководителя

юридического  лица  или  иного  лица, имеющего право действовать от имени

этого    юридического  лица  /  фамилия,  имя,  отчество  индивидуального

предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________

                     (наименование документа, подтверждающего полномочия)

просит   внести   изменения   в   реестр    лицензий   на   осуществление

фармацевтической деятельности. К заявлению прилагается опись документов.

     "___" _______________ 20 ___ г.

     _____________________________________________      _________________

     (наименование должности и Ф.И.О. руководителя         (подпись)

       юридического лица или иного лица, имеющего

         право М.П. действовать от имени этого

       юридического лица / Ф.И.О. индивидуального

                    предпринимателя)