Приложение 3. Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций (амбулаториях, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктах, центрах (отделениях) общей врачебной (семейной) практики)

Приложение 3
к заявлению о внесении изменений
в реестр лицензий на фармацевтическую
деятельность (за исключением деятельности,
осуществляемой организациями оптовой
торговли лекарственными средствами и
аптечными организациями, подведомственными
федеральным органам исполнительной власти)

                              Сведения

    о наличии дополнительного профессионального образования в части

розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения

     и о наличии права на осуществление медицинской деятельности для

работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере

     обращения лекарственных средств для медицинского применения в

    обособленных подразделениях медицинских организаций (амбулаториях,

фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктах, центрах (отделениях)

               общей врачебной (семейной) практики)*

     _______________________________________________________________

     (Сокращенное наименование ЮЛ, вид обособленного подразделения,

        адрес места осуществления фармацевтической деятельности

                  (с указанием почтового индекса))

Вид обособленного подразделения	Ф.И.О. сведения о документах, подтверждающих смену фамилии (при наличии)	Сведения об образовании (диплом-наименование учебного заведения, дата выдачи, N документа, регистрационный N, специальность, квалификация; сертификат (свидетельство об аккредитации) -наименование учебного заведения, дата выдачи, N документа, регистрационный N, специальность, срок действия документа; усовершенствования за последние 5 лет-наименование учебного заведения, дата выдачи, N документа, регистрационный N, наименование темы/программы, сроки прохождения обучения, количество часов)				Реквизиты трудового договора (дата, номер)
		Диплом об образовании	Сертификат (свидетельство об аккредитации)	Документ, подтверждающий повышение квалификации	Документ, подтверждающий дополнительное профессиональное образование в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения

     ____________________________________________________________________

           (Ф. И. О., должность руководителя юридического лица

                   (индивидуального предпринимателя)

     "___"______________ 20_____г.             _______________________

                                                     (подпись)

     М.П.

     * заполняется для каждого обособленного подразделения

                           Опись документов

       для внесения изменений в реестр лицензий на осуществление

      фармацевтической деятельности (за исключением деятельности,

 осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами

       и аптечными организациями, подведомственными федеральным

                      органам исполнительной власти)

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ____________

_________________________________________________________________________

                    (наименование лицензиата)

     представил    в  лицензирующий  орган,  Департамент  здравоохранения

Орловской  области  принял  от  лицензиата (правопреемника) нижеследующие

документы  для  внесения  изменений  в  реестр  лицензий на осуществление

фармацевтической      деятельности    (за    исключением    деятельности,

осуществляемой  организациями  оптовой торговли лекарственными средствами

и    аптечными    организациями,  подведомственными  федеральным  органам

исполнительной власти).

     I. В связи с (нужное подчеркнуть):

     -    реорганизацией    юридического  лица  в  форме  преобразования,

присоединения лицензиата к другому юридическому лицу;

     -  реорганизацией  юридического  лица  в  форме  слияния(при условии

наличия  у  каждого участвующего в слиянии юридического лица по состоянию

на   дату  государственной  регистрации  правопреемника  реорганизованных

юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности);

     -  изменением  наименования  юридического  лица/ имени, фамилии и (в

случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

     -  изменением  адреса  местонахождения  лицензиата/ изменение адреса

места жительства индивидуального предпринимателя;

     -    изменением    реквизитов  документа,  удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя;

     - изменением номера телефона, адреса электронной почты лицензиата;

     -  изменением  адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого

вида    деятельности    при  фактически  неизменном  месте  осуществления

деятельности.

     -  намерением  лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность

по адресу, не указанному в реестре лицензий;

     -    намерением   лицензиата  выполнять  работы,  оказывать  услуги,

составляющие  фармацевтическую  деятельности, не предусмотренные реестром

лицензией;

     -  прекращением  фармацевтической  деятельности  в  одном  месте или

нескольких  местах  ее  осуществления,  сведения  о  которых содержатся в

реестре лицензией;

     -  намерением  лицензиата  внести  изменения  в перечень выполняемых

работ,  оказываемых  услуг,  составляющих лицензируемый вид деятельности,

предусмотренный    реестром    лицензий,   оказание  которых  лицензиатом

прекращаются;

     -    истечением  срока  действия  лицензии,  не  содержащей  перечня

выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,  составляющих  лицензируемый вид

деятельности;

     -  изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской

Федерации  перечней  работ,  услуг,  которые  выполняются,  оказываются в

составе  деятельности,  если  необходимость  внесения  изменений в реестр

лицензий определена этим нормативным правовым актом.

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о внесения изменений в реестр лицензий <*>
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>
3.	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности <*>
4.	Доверенность <*>
5.	Прочие документы, не входящие в обязательный перечень, представляемые по усмотрению заявителя (указать) <**>: ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________

     <*> Документы, которые лицензиат  должен  представить в обязательном

порядке.

     <**> Документы, которые лицензиат вправе  представить по собственной

инициативе.

Документы сдал	Документы принял
лицензиат/представитель лицензиата:	должностное лицо лицензирующего органа:
_____________________________	___________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)	(Ф.И.О., должность, подпись)
____________________________ (реквизиты доверенности)	Дата_______________________________
	Входящий N _____________________
М.П.	Количество листов _________________